นิกร สนับสนุนปฏิรูประบบปฐมภูมิ เน้นป้องกันโรค-ใช้รัฐธรรมนูญนำทาง

กราบเรียนท่านประธานที่เคารพครับ ผม นิกร จำนง สปท. ลำดับที่ ๗๙ ก็เรียนท่านประธานนิดหนึ่งเช้า ๆ ว่า ผมยังมาลงชื่อเป็นคนแรกนะครับ แต่อยากจะอภิปรายเป็นคนที่ ๒ ที่ ๓ เพราะว่าเป็นคนแรกอยู่บ่อย ๆ แล้วเบื่อตัวเอง ที่จริง ก็เตรียมมาเพราะเห็นเป็นเรื่องสำคัญ ต่อความเห็นเรื่องนี้ผมเห็นแย้งในเรื่องหลักการ ก็เลยขออนุญาตอภิปรายเป็นท่านแรกก็แล้วกัน สมาชิกท่านอื่นจะได้ช่วยกันอภิปราย

เกี่ยวกับเรื่องนี้การปฏิรูประบบบริการปฐมภูมินี่นะครับ โดยภาพรวมผมเห็นด้วย เป็นอย่างยิ่ง คือเห็นด้วยมาก ๆ กับการเสนอการปฏิรูปตรงนี้ เนื่องจากว่าการบริการ ทางการแพทย์ที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด ระบบนี้เป็นความสำคัญมากเหลือเกิน มากกว่าทุก ๆ เรื่อง ผมไปตรวจสอบข้อมูลดูว่าขนาดอเมริกาเองมีค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงมาก แต่ปฐมภูมิแย่มากคือถ้าเฉลี่ยแล้ว แสดงว่าการพัฒนาตรงนี้ไม่ได้บอกว่าประเทศคุณรวย หรือจน แต่อยู่ที่การเกลี่ย การเฉลี่ยมากกว่า เพราะฉะนั้นเราวัดกันตรงนี้ว่าเป็นอย่างไร ของเราอยู่ในสภาพที่ก็ค่อนข้างดีอยู่เหมือนกันแต่ยังไม่พอ และผมยังคิดว่าเรื่องนี้เป็นสิทธิ ของประชาชนที่รับการบริการนั้น ๆ คือเป็นสิทธิของประชาชนที่รับการบริการ ไม่ใช่เป็นการบริการ เป็นสิทธิของเขาโดยตรง ดังนั้นการดำเนินการเกี่ยวกับเรื่องนี้จึงเป็นเรื่องที่สำคัญและ โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเทศไทยไม่เหมือนประเทศอื่น ถ้าเรามองไปให้ดีประเทศของเราเอง ค่าใช้จ่ายในเรื่องนี้เรามีรักษาฟรี เพราะฉะนั้นไม่ว่าอย่างไรก็หลบไม่พ้นกับค่าใช้จ่าย มันก็เหมือนกับว่า ยกตัวอย่างว่าเรามามองว่าการจราจรในกรุงเทพฯ มีการปล่อยสารพิษ แล้วเหมือนกับปล่อยไปแล้วก็แล้วไปไม่มีปัญหา แต่ปรากฏว่าพอคนเป็นโรคทางเดินหายใจ ก็ต้องไปหาหมอ พอไปหาหมอแล้วค่าใช้จ่ายตรงนี้ถามว่าใครจ่าย ก็รัฐเป็นคนจ่าย ก็คือ จากภาษีอากรนั่นเอง เพราะฉะนั้นการดำเนินการเกี่ยวกับเรื่องนี้เป็นการป้องกันโรค คือถ้าไม่เป็นโรคตั้งแต่ต้น คือค่าใช้จ่ายในการป้องกันอย่างไรก็ถูกกว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล คือทุติยภูมิ หรือสูงขึ้นไปกว่านั้น เพราะฉะนั้นการจ่ายตรงนี้เป็นการจ่ายเพื่อไม่จ่าย เป็นรายจ่ายที่ในการดำเนินการจะเป็นเรื่องที่มีเหตุผลมากและเป็นเรื่องที่ดีมาก ทั้งต่อประชาชนเองและต่อรัฐก็สมควรอย่างยิ่งที่จะสนับสนุน แต่ที่ผมเรียนเมื่อกี้ว่าในเรื่อง หลักการผมอาจจะเห็นแย้งอยู่บ้าง ผมอาจจะเป็นนักการเมือง เป็นนักกฎหมาย คือผมเชื่อถือ ในอำนาจของกฎหมายด้วย คือผมจะมองเห็นมุมนี้เป็นหลัก เพราะว่าผมก็เคยโดนแขวน ก็เพราะกฎหมายรัฐธรรมนูญนี่แหละ แล้วก็ศึกษาเรื่องนี้มาตลอด ตอนนี้เราก็กำลังอยู่ในช่วงนี้ พอมองตรงนี้แล้วผมมองว่าหลักการที่ควรจะพิจารณามากเรื่องนี้ ผมเห็นว่าควรจะยกเอา ร่างรัฐธรรมนูญฉบับนี้มาเป็นหลักการสำคัญอย่างยิ่งในการดำเนินการ เพราะว่าที่ท่าน ดำเนินการนำเสนอขึ้นมาเริ่มมาตั้งแต่แผนยุทธศาสตร์ ๒๐ ปี สำหรับผมยังไม่มี คือเป็นเรื่อง ที่ยังไม่มี เพราะว่ายังไม่ได้สรุป ยังเขียนไม่เสร็จ ยังเป็นเรื่องที่ผมยังไม่นับตอนนี้ แม้ว่าโดยความรู้สึก ของเราจะเป็นเรื่องที่ดีแต่เป็นเรื่องที่ยังไม่เอกซ์ซิสต์ (Exist)

อันที่ ๒ เรื่องแรกที่ท่านยกคือนโยบายรัฐบาล นโยบายรัฐบาลนี้เป็นสิ่งที่กำลังไป สุดท้ายการเลือกตั้งก็กำลังจะมา สุดท้ายรัฐธรรมนูญจะมีการประกาศใช้ ดังนั้นนโยบาย ที่ประกาศไปของรัฐบาลเป็นเรื่องที่ดีแต่เป็นเรื่องที่กำลังจะผ่านไปจะกลายเป็นอดีตแล้ว ส่วนในเรื่องของยุทธศาสตร์นี้ยังเป็นเรื่องที่เราคิดกันอยู่ ไม่รู้ว่าสำนักนายกรัฐมนตรีที่เขาทำกัน ในขณะนี้ทาง ครม. ที่เขายกร่างขึ้นมาแล้วจะวางไปอย่างไร ไม่รู้กฎหมายจะเป็นอย่างไร ๒๐ ปีที่เราคิดกันที่ผ่านสภานี้ไปยังไม่ใช่เรื่องจริง นโยบายที่เสนออีกอันหนึ่งก็คือนโยบาย ๔.๐ เป็นเรื่องใหม่มากยังเป็นเรื่องที่เราปรับกัน อย่างน้อยเราเอาความเข้าใจของประชาชนว่า ๔.๐ คืออะไรก็ต้องใช้เวลากันเยอะมากว่าคืออะไร นี่เป็นเรื่องไกลเกินไป อีกเรื่องหนึ่งเป็นอดีต อีกเรื่องยังไม่เป็นตัวตนที่แท้จริง เรื่องที่จริง ๆ มาก ๆ ก็คือว่าที่ผ่านการพิจารณาของ ประชาชนไปมีฐานที่แข็งแรงก็คือรัฐธรรมนูญ รัฐธรรมนูญนี้ถ้าเรามาพิจารณาดูในมาตราสำคัญ ผมอยากจะเรียนว่าเป็นเรื่องที่ดีมากที่เราควรจะยึดเป็นหลัก มาตรา ๕๕ ที่ท่านได้มีการอ้างในนี้ แต่ว่าอ้างไปอยู่ข้อหลัง ที่ผมกำลังจะยกคือว่าอยากให้ท่านยกเอารัฐธรรมนูญที่เป็นร่างไว้ เป็นข้อแรกเพราะนี่คือทางไป นี่คือเพชรที่ยังไม่เจียระไน มีความแข็งแกร่งและไม่มีใคร ทำลายมันได้ เพราะว่าสิ่งตรงนี้เองประชาชนเองมีการลงมติเห็นชอบมาจำนวนขนาดนั้น เหลือแต่ว่าเราจะเจียระไนอย่างไร รับประกันในเรื่องความแข็ง รับประกันในเรื่อง ความสวยงาม และรับประกันในเรื่องสิ่งที่จะยั่งยืนที่สุดมากกว่า ๔.๐ มากกว่านโยบายรัฐบาล ทุกรัฐบาลไม่ว่าในอดีต ปัจจุบัน หรืออนาคต เพราะนี่คือกฎหมายแม่ เราจะไปออกนโยบาย ขัดกับรัฐธรรมนูญได้อย่างไร

ในมาตรา ๕๕ เขียนไว้ชัดเจนเรื่องนี้เป็นหลักการ แล้วก็อยากจะเรียนว่าเรื่องนี้ อยู่หมวด ๕ ไม่ใช่เป็นแนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐเสียด้วยซ้ำเป็นหน้าที่ของรัฐ ถ้าเราจำได้ว่า ท่านประธานมีชัยได้พูดว่ามี ๒ อย่างที่สำคัญ แนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐเป็นเรื่องหนึ่ง แต่ที่สำคัญ มากกว่าไม่ทำไม่ได้คือหน้าที่ของรัฐ ถือเป็นหน้าที่ ไม่ใช่เป็นเรื่องที่เลือกกระทำ ตรงนี้ เป็นเรื่องที่บอกแล้วว่าไม่ว่ารัฐบาลไหนที่จะเกิดขึ้นต่อไปต่อจากนี้ต้องทำตามมาตรา ๕๕ ไม่อย่างนั้นคุณมีปัญหาแน่ เขียนนโยบายรัฐบาลมาทุกชุดต่อจากนี้จนกว่าจะมีการแก้ไข รัฐธรรมนูญซึ่งแก้ยากมาก รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุข ที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริม สุขภาพและการป้องกันโรค อันนี้ชัดเป็นเรื่องพื้นฐานก็อยู่ตรงปฐมภูมิก็อยู่ตรงนี้อยู่แล้วนะครับ แล้วก็การส่งเสริมการสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิด ประโยชน์สูงสุด แล้วก็ย่อหน้าต่อมา วรรคต่อมาก็คือบริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การรักษาพยาบาลและฟื้นฟู สุขภาพด้วย วรรคต่อไปรัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมีมาตรฐาน สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง นี่คือหน้าที่ของรัฐตามรัฐธรรมนูญฉบับนี้ที่เรากำลังจะประกาศใช้ต่อจากนี้ ตรงนี้ที่ผมบอกว่าเป็นเพชรที่ยังไม่เจียระไน แต่ว่าชัดเจนอยู่แล้วมีความใสชัด มีแข็งแกร่งชัด นี่คือหลักการที่เป็นหน้าที่ของรัฐ

ทีนี้เรามาดูในหมวดต่อไปท่านก็ได้กล่าวไว้ในข้อเสนอเหมือนกันว่าจริง ๆ แล้ว ถ้าเราสังเกตว่าในรัฐธรรมนูญฉบับนี้เป็นลักษณะที่เราบอกกันว่าปราบโกง ไม่ปราบโกง ผมไม่ทราบ แต่ที่ผมยอมรับอย่างหนึ่งเป็นฉบับปฏิรูป ในมาตรา ๒๕๘ เขียนชัดเจนว่าในหมวด ๑๖ การปฏิรูปประเทศนี้ตั้งแต่มาตรา ๒๕๗ มาตรา ๒๕๘ มาตรา ๒๕๙ ถ้าไม่มีความจำเป็นมาก ๆ ถ้าไม่มีปัญหามาก ๆ เขาไม่ยกหมวดนี้ขึ้นมาหรอก นี่เป็นฉบับที่ไม่เหมือนใคร การยกตรงนี้มา แสดงว่าเรามีปัญหามาก เราจำเป็นต้องพัฒนาอย่างเร่งด่วนเฉียบขาดนะครับ แล้วก็เฉียบพลัน เพราะไม่อย่างนั้นก็ไปอยู่ในหมวดอย่างมาตรา ๕๕ เมื่อกี้ก็พอแล้ว แต่ทำไมยกตรงนี้มาอีก ในนี้จะมีเรื่องอะไร มีเรื่องการเมืองซึ่งเป็นปัญหามากที่สุดแล้วในประเทศนี้ เป็นเรื่อง การศึกษา เป็นเรื่องของข้อกฎหมาย เป็นเรื่องกฎหมาย ด้านการศึกษานะครับ เศรษฐกิจด้วย กระบวนการยุติธรรม นี่เป็นเรื่องที่จำเป็นจะต้องมีการปฏิรูปใน ปี ๒๕๕๘ ถือว่ามีความจำเป็น เร่งด่วนมากในการปฏิรูป ของท่านมีอยู่ในด้านอื่น ๆ คือดูเหมือนกับว่าจะเป็นด้านเล็ก ๆ แต่ว่าจริง ๆ แล้วคำว่าการแพทย์ปฐมภูมิ คำว่าปฐมภูมิ คำแรกที่มีที่ในข้อเสนอนี้ มีในรัฐธรรมนูญก็ข้อนี้เอง เป็นข้อเดียวที่มี ทั้ง ๆ ที่คลุมมาโดยมาตรา ๕๕ ชัดมาก่อนแล้ว ข้อนี้บอกว่า ใน (๕) ด้านอื่น ๆ ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม หมายความว่าเรื่องนี้ต่อจากนี้ไปอยู่ในกลไกการปฏิรูป หมายความว่าผู้ที่ยกร่างรัฐธรรมนูญ แล้วก็มีความเห็นตรงกันหมดว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องที่ต้อง ดำเนินการอย่างเร่งด่วน หมายความว่าต่อจากนี้ถ้าตามมาตรา ๒๕๙ ที่เรานำเสนอกันในสภานี้ แล้วจะมีการยกร่างขึ้นมา เรื่องนี้จะเป็นข้อหนึ่งที่จะต้องไปบรรจุในกฎหมายว่าด้วยเรื่อง การปฏิรูปที่กำลังจะออก แล้วก็เรื่องนี้ต้องทำให้เสร็จหลังรัฐธรรมนูญประกาศ ๑๒๐ วัน แล้วก็เรื่องนี้จะต้องมีการดำเนินการปฏิรูป คือยกกฎหมายให้เสร็จ แล้วก็ดำเนินการ ๑ ปี แล้วก็ใน ๕ ปีต้องทำให้สำเร็จ แสดงว่าตอนนี้เรื่องของท่านเข้าสู่แทร็ก (Track) เข้าสู่ฟาสต์เลน (Fast lane) แล้ว เข้าสู่ทางด่วนแล้วในการพัฒนาประเทศในเรื่องการปฏิรูป ดังนั้นผมเห็นมุมนี้ ผมก็เลยเห็นว่าหลักการอยากจะให้พิงอยู่ตรงนี้ ในความเห็นผมนะครับ เพราะว่ามันกำลัง มีช่องไป มันกำลังมีมุมที่จะไป แล้วมันมีน้ำหนักมากในเชิงบริหาร ก็อยากจะให้เน้นตรงนี้นะครับ ส่วนเรื่องอื่น ๆ ที่ยกขึ้นมาไม่ใช่ผมไม่เห็นด้วย เห็นด้วย แต่ผมมองว่าตรงนี้เป็นความเชื่อส่วนตัว ของผมว่ามีอำนาจที่สุดในมือท่านแล้ว ถ้าท่านไม่ใช้ทางนี้เป็นทางไปที่เหลือเป็นประเด็นรองหมด นโยบายรัฐบาลนี้เป็นรอง ยุทธศาสตร์ ๒๐ ปีเป็นรอง ๔.๐ เป็นรอง เรื่องนี้คือของจริง อันนั้น เป็นพลอยเม็ดใหญ่แต่เป็นพลอย อันนี้เม็ดไม่ใหญ่แต่เป็นเพชร เจียระไนให้ดีแล้วมันจะกรีดกระจก มันจะตัดอะไรก็ได้เพราะมันคมมากในส่วนนี้

ประเด็นต่อไปในรายละเอียด ขออนุญาตท่านประธานอีกเล็กน้อยนะครับ ที่ได้เสนอขึ้นมา เรื่องประเด็นปฏิรูป ประเด็นปฏิรูปที่มีการเสนอผมมีความเห็นอยากจะ สอบถามด้วย แล้วก็เป็นแค่ข้อสังเกตนะครับว่าที่มีการรวมกลุ่มขึ้นมาท่านมีอยู่ ๔ เรื่อง ลงใน รายละเอียดแล้ว เมื่อกี้หลักการนะครับ การปฏิรูปปฐมภูมิที่มีการเสนอ คือมีการรวม ประชากรเข้ามา ๑-๓๐,๐๐๐ คน มารวมกันเป็นคลัสเตอร์ (Cluster) ในการดูแล ประเด็นปัญหา ก็คือว่าจริง ๆ แล้วเป็นประเด็นที่จะมีการดำเนินการ ก็คือเป็นการแลกแพทย์กัน หมายถึงว่า บุคลากรมีการแชร์ (Share) กันในตรงนี้ ซึ่งก็ดูเหมือนจะดี แต่คำถามก็คือว่าผมก็ไม่ใช่ เป็นแพทย์ แต่ว่าผมเพียงแต่คิด ๆ ไป คิด ๆ มาว่าในกรณีที่มีปัญหาเรื่องโรคที่เกิดขึ้น ในบริเวณนั้นอย่างใดอย่างหนึ่งขึ้นมาเป็นโรคระบาดสมมุติไป ทีนี้มันก็เลยกลายเป็นต้องการ แพทย์แบบเดียวกัน แล้วจะขาดไหมถ้าเป็นแบบนั้น ก็วันนี้ท่านเป็นแพทย์แค่ผมสงสัยว่า พอเรารวมเป็นคลัสเตอร์ (Cluster) เวลาขาดมันขาด สมมุติว่าถ้าขาดมุมเดียวกัน เป็นโรคระบาด หรือโรคที่เหมือน ๆ กัน จะขาดแคลนไหม อย่างไร ปกติจัดแบบนี้ส่งกำลังบำรุง ไปจากส่วนกลางได้ในการดูแลนะครับ นั่นเป็นประเด็นที่ ๑

ประเด็นที่ ๒ เรื่องการเงินการคลัง เห็นด้วยมากว่าเป็นการพูล (Pool) กัน คือเอาเงินมากองรวมมาเทใส่รวมกันหมด แต่ประเด็นปัญหาเรื่องระบบราชการไทย เป็นปัญหามากก็คือว่าจะผิดหลักการใช้เงินไหม ทางฝ่ายคลังเขาจะเห็นด้วยไหม ฝ่าย สตง. เขาจะเห็นว่าอย่างไร ทางฝ่ายกรมบัญชีกลางจะเห็นว่าอย่างไรในการพูล (Pool) เงินมา รวมกันตรงนี้ เพราะมันเป็นการจ่ายที่มันไม่เป็นไปตามระบบเดิม เพราะของเราฟอร์มัลลิซึม (Formalism) อยู่แล้ว ไม่ทำตามนี้ผิด แม้ว่าเป้าหมายจะถูกก็ตาม เรื่องนี้ก็นำเรียนว่าเป็นแค่ ความเป็นห่วงว่าระบบการเงินมารวมกันเราต้องเปลี่ยนระบบการใช้จ่ายเงินที่จะต้องสัมพันธ์ กับเรื่องกรมบัญชีกลางหรืออะไรไหม อย่างไร นี่เป็นคำถามนะครับ

เรื่องกำลังคน กำลังคนผมพูดไปแล้วเมื่อกี้ว่าในการหมุนเวียนทุกสาขาในกลุ่ม การพัฒนาบุคลากรตรงนี้ ในการวางแผน ข้อเสนอก็คือปัญหาที่จะมีอุปสรรคที่ได้พูดแล้ว การหมุนเวียนในกรณีที่เกิดพร้อมกันแล้วเต็มมือขึ้นมาจะทำอย่างไร

ข้อสุดท้ายระบบการติดตาม ประเมินผล เรื่องนี้พอมีการติดตาม ประเมินผล กันขึ้นมา คนที่ประเมินผลก็อยู่ในกลุ่มเดียวกัน ทีนี้บุคคลทางบุคลากรทางการแพทย์ มีความขาดแคลน คือวัน เวลาของเขามีความจำเป็นมาก โดยเฉพาะการดูแลตรงนี้ การที่เอาเขามา ประเมินผลไม่รู้จะมีหน่วยอื่นมาช่วยประเมินผลจะดีกว่าไหม มีระบบอื่นมาช่วย จะได้ใช้กำลังตรงนี้ เพราะเขาเป็นแพทย์ มีหน้าที่รักษาไม่ใช่มีหน้าที่ประเมินผล ตรงนี้ถ้าหากว่ามีหน่วยอื่นเข้ามาช่วยผมมองว่ากำลังคนจะได้ใช้ไปในตรงนี้จะดีมาก ในความเห็นคือได้ใช้เต็มที่ถ้ามีหน่วยอื่นมาซ้อน คล้าย ๆ ว่าใช้คนให้ถูกกับงาน คือใช้แพทย์ ประเมินผลอยู่มันจะกลายเป็นเสียจังหวะเสียเวลาหรือเปล่า เสียบุคลากรหรือไม่ อย่างไรนะครับ

สุดท้ายนำเรียนท่านประธานว่าบทสรุปผมจะสรุปว่าผมเห็นด้วยมาก แต่อยากให้ท่านยืนอยู่บนหลักของรัฐธรรมนูญฉบับที่กำลังจะประกาศใช้ ผมเชื่อว่าจะทำให้ ท่านไปได้ไกลมากเพราะอย่างที่เรียนแล้วมีกำลังมีพลังสูงมาก อย่าไปพิงตรงอื่นเลย เพราะตรงนั้นไม่ใช่เรื่องจริง

ประเด็นต่อมาก็คือในรายละเอียดและสุดท้ายเหมือนเดิมท่านประธานครับ อยากจะให้กำลังใจท่าน ก็เลยอยากจะขออัญเชิญเกี่ยวกับเรื่องนี้ว่างานที่ท่านทำอยู่ผมให้ กำลังใจเต็มที่ อยากจะขออัญเชิญพระบรมราโชวาทของพระบาทสมเด็จพระปรมินทร มหาภูมิพลอดุลยเดชที่ให้ไว้ในโอกาสพิธีพระราชทานรางวัลมหิดล ประจำปี ๒๕๓๙ ณ พระที่นั่ง จักรีมหาปราสาท เมื่อวันศุกร์ที่ ๓๐ มกราคม ๒๕๔๐ มีความดังนี้ครับ “การแพทย์และการสาธารณสุข เป็นพื้นฐานที่สำคัญอย่างหนึ่งของการพัฒนาประเทศ ไม่มีประเทศใดในโลกจะเจริญก้าวหน้า ได้อย่างสมบูรณ์แบบหากประชากรในประเทศนั้น ๆ ยังมีสุขภาพพลานามัยไม่ดีพอ” ผมเห็นว่า เรื่องนี้จะเป็นแรงส่ง อยากให้กำลังใจท่านด้วยกระแสพระราชดำรัสนี้ครับ กราบขอบพระคุณ ท่านประธานครับ