ณรงค์ ชูแนวปฏิรูประบบสุขภาพ ย้ำเสริมบริการปฐมภูมิ-กระจายอำนาจถึงชุมชน

นายณรงค์ สหเมธาพัฒน์ กรรมาธิการ

กราบเรียนท่านประธานสภา ที่เคารพท่านสมาชิก สปท. ครับ ผม นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ หมายเลข ๐๔๘ ในฐานะกรรมาธิการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมนะครับ ในวันนี้คงจะนำเสนอรายงานเรื่อง การปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิ เรื่องนี้คงศึกษาสืบเนื่องมาจากการทำงานของ สปช. โดยเฉพาะท่านประธานกรรมาธิการ อาจารย์พรพันธุ์ก็เป็นทั้งประธานกรรมาธิการ สาธารณสุขใน สปช. แล้วก็ต่อเนื่องมาถึงชุด สปท. เรา ดังนั้นการศึกษาในเรื่องนี้ก็จะเป็น การนำรายงานของ สปช. โดยเฉพาะในวาระปฏิรูป ๒ เรื่องมารวบเป็นเรื่องเดียวกัน วาระปฏิรูปนั้น ก็คือการปฏิรูประบบบริการปกติแล้วก็การปฏิรูประบบส่งเสริมสุขภาพ ในกรรมาธิการ ของเราก็มีความเห็นว่าทั้ง ๒ เรื่องนี้เมื่อศึกษาในรายละเอียดแล้วก็สามารถที่จะดำเนินการ เป็นเรื่องเดียวกันก็คือให้ความสำคัญกับระบบบริการปฐมภูมิ ก่อนอื่นผมขออนุญาตที่จะได้ พูดถึงระบบบริการปฐมภูมิที่ควรจะเป็น แล้วก็สิ่งที่กำลังดำเนินการเพื่อให้เป็นในอนาคต ประเด็นของสุขภาพแล้วก็ระบบบริการผมคิดว่า ณ ขณะนี้คงตรงกันว่าไม่ใช่เฉพาะมิติ ด้านการรักษาพยาบาลอย่างเดียว มีมิติอื่น ๆ หลายอย่างมาประกอบกัน ไม่ว่าจะเป็นมิติ ทางด้านการเมือง เศรษฐกิจ เรื่องของสิ่งแวดล้อม ด้านประชากร แล้วก็โดยเฉพาะเรื่องของ ปัจจัยการตลาดอีกหลาย ๆ เรื่อง สิ่งที่เกิดขึ้นขณะนี้ผมคิดว่าภาวะคุกคามไม่ว่าจะเป็นเรื่อง โรคต่าง ๆ ที่กำลังรุมเร้าประชาชนไทยโดยเฉพาะเรื่องของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เรื่องความดัน เบาหวาน ซึ่งตรงนี้จะมีปัจจัยที่มาประกอบมากมายที่เรียกว่าเป็นปัจจัยกำหนดทางด้านสังคม อื่น ๆ ยกตัวอย่างเช่นเรื่องของบุหรี่ เหล้า ดังนั้นการที่จะแก้ไขปัญหาสุขภาพที่เกิดจากปัจจัย ต่าง ๆ นั้นคงดำเนินการโดยระบบบริการหรือโดยเฉพาะด้านรักษาพยาบาลอย่างเดียวไม่พอ คงจะต้องมองมิติอื่นร่วมไปด้วยนะครับ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการกำหนดนโยบายสาธารณะ หรือว่าเรื่องการบังคับใช้กฎหมาย ตัวอย่างเช่นการตลาดในเรื่องของการโฆษณาเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ ก็จะอยู่ในการที่จะต้องบังคับใช้ พ.ร.บ. ควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้มี ประสิทธิภาพมากขึ้น ดังนั้นระบบบริการปฐมภูมิคงไม่ใช่หมายถึงเรื่องการรักษาพยาบาล เบื้องต้นอย่างเดียว คงให้ความสำคัญกับเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค แล้วก็มอง ไปถึงเรื่องของมิติต่าง ๆ ด้วย ดังนั้นในมุมของกรรมาธิการเราก็มองว่าระบบบริการปฐมภูมิ น่าจะเป็นจุดคานงัดสำคัญที่จะทำให้สุขภาพของประชาชนไทยดีขึ้น ระบบบริการของ ประเทศเราถ้าเชื่อมโยงกันก็จะมีตั้งแต่ปฐมภูมิ ทุติยภูมิแล้วก็ตติยภูมิ ตติยภูมิคงจะเป็นระบบ บริการที่มีความเป็นเลิศเน้นเฉพาะเรื่องรักษาพยาบาล ทุติยภูมิก็จะอยู่ตรงกลาง ดังนั้นปฐมภูมิ จะเป็นหน่วยระบบบริการที่อยู่ใกล้ชิดกับประชาชนและชุมชนมากที่สุด ซึ่งก็จะมองไปในมิติ ของส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู คุ้มครองผู้บริโภคไปด้วย แล้วก็เชื่อมโยงไปกับมิติต่าง ๆ อย่างที่ผมเรียนนะครับ ดังนั้นถ้าสามารถที่จะปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิได้ก็จะทำให้สุขภาพ ของประชาชนน่าจะไปสู่ในสิ่งที่ดีขึ้นนะครับ ในการศึกษาของ สปช. ก็วางเอาไว้เรื่องนี้เป็น ประเด็น มีเรื่องกลไกแล้วก็มีเรื่องของระบบบริการ ผมคงจะขออนุญาตที่จะนำเสนอ ณ สถานการณ์ปัจจุบันนะครับ ผมขออนุญาตท่านประธานมีเพาเวอร์พอยต์ (PowerPoint) ในบางประเด็น ปัจจุบันสถานการณ์ของระบบบริการปฐมภูมิเป็นอย่างไร ต้องเรียนว่าเรามีสถานบริการปฐมภูมิ ที่ถือว่าเป็นบริการด่านหน้าประมาณหมื่นกว่าแห่ง ในจำนวนหมื่นกว่าแห่งก็จะมีทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน แล้วก็ท้องถิ่นไม่ว่าจะเป็น กทม. หรือว่าในเขตเทศบาลบางเทศบาลที่จัดบริการ เรื่องนี้ขึ้น กว่า ๙๐ เปอร์เซ็นต์ของจำนวนสถานบริการอยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข ประมาณ ๙,๐๐๐ กว่าแห่ง ดังนั้นภาพรวมส่วนใหญ่จะอยู่ในการดูแลของกระทรวง สาธารณสุขนะครับ กทม. ก็เป็นอีกพื้นที่หนึ่งซึ่งผมคิดว่ามีความเป็นเฉพาะของมัน มีประชากรเกือบ ๑ ใน ๖ ของประเทศ ระบบบริการปฐมภูมิของ กทม. ก็จะถูก ทางกรรมาธิการเรามองว่าเราน่าจะได้คุยกันอีกครั้งหนึ่งสำหรับเรื่องนี้เป็นการเฉพาะเนื่องจาก มีความเฉพาะของความเป็นเขตเมือง การที่จะประยุกต์การปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิในเขต ชนบทกับเขตเมืองนั้นคงมีบางประเด็นที่อาจจะต้องศึกษาเพิ่มเติม ดังนั้นภาพส่วนใหญ่ ในวันนี้คงจะนำเสนอว่าภาพของในภูมิภาคเราจะปฏิรูปตรงนี้อย่างไร ประเด็นก็คือหน่วยบริการ ทั้งหมดนี่เกือบทั้งหมดอยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข หน่วยบริการเหล่านี้จะได้รับ งบประมาณจากหลายส่วนทั้งในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขเอง ในรูปของงบประมาณ ผ่านกลไกของกรมต่าง ๆ ได้รับงบประมาณผ่านสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายใต้ที่เรียกว่างบส่งเสริมป้องกันที่เรียกว่าถ้าเรียกตัวย่อก็คืองบพีพี (PP) ก็จะมีเรื่องงบของ ท้องถิ่นที่มาสนับสนุนรวมทั้งมีกองทุนต่าง ๆ นะครับ จะเห็นว่าที่มาของงบประมาณในเรื่องนี้ ในการที่จะทำงานในเรื่องของส่งเสริมสุขภาพมีอยู่หลากหลาย หน่วยบริการเองอย่างที่ ผมเรียนนะครับก็จะมีภาคเอกชนที่มาขึ้นทะเบียนจะเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในรูปของ คลินิก แต่ส่วนใหญ่ก็ยังเน้นไปในเรื่องของการรักษาพยาบาล สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือระบบบริการ ปฐมภูมินั้นขณะนี้เนื่องจากงบประมาณมาจากหลายแหล่งและแต่ละแหล่งก็จะมีวิธีคิด มีวิธีมอง เรื่องนี้ที่แตกต่างกันไปก็เลยจะทำให้การทำงานที่ระดับปลายสุดโดยเฉพาะถ้าผมไปโฟกัส (Focus) ที่สถานีอนามัยหรือว่าที่ขณะนี้เปลี่ยนชื่อเป็น รพ.สต. ก็จะเห็นว่าอันนี้ก็จะเป็น ตัวอย่างหนึ่งที่จะสอดคล้องกับเมื่อวานนี้ที่มีการพูดกันเรื่องของแอเรียเบสแอปโพรช (Area-based Approach) ก็คือแต่ละงบประมาณก็จะมีทิศทางในรูปของโปรเจกต์เบส (Project based) ดังนั้นจะมีส่วนที่ลงไปเป็นแท่ง ๆ จนไปถึงสถานีอนามัย ดังนั้นการที่ระบบ บริการปฐมภูมิหรือสถานีอนามัยจะทำงานเพื่อสอดคล้องกับปัญหาของประชาชนในพื้นที่ ความเป็นไปได้ก็จะน้อยลงเนื่องจากว่าระบบงบประมาณถูกกำหนดว่าให้ทำตามแผนงาน โครงการต่าง ๆ อันนี้ก็คงเป็นสภาพปัญหาจำลองมาจากเป็นเฉพาะระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งคงมีที่มาคล้าย ๆ กับที่เมื่อวานนี้เราได้อภิปรายกันไปนะครับ อันนี้เป็นจำนวน รพ.สต. และขนาดจะเห็นว่าทั้งหมด ๙,๐๐๐ กว่าแห่ง ส่วนใหญ่จะเป็นสถานีอนามัยขนาดเล็กเป็น รพ.สต. ขนาดเล็กกับขนาดกลาง บางที่ดูแลประชากร ๔๐๐-๕๐๐ คน จนกระทั่งใหญ่ที่สุด ตัวอย่างเช่นที่สำโรงเหนือมีประชากรเกือบ ๓๐,๐๐๐ คน มากกว่าอำเภอเล็ก ๆ บางอำเภอ อันนี้คือการกระจายแล้วก็ขนาดของสถานบริการปฐมภูมิที่อยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข ที่ผมได้เรียนท่านสมาชิกว่ากว่า ๙๐ เปอร์เซ็นต์อยู่ตรงนี้ เพราะฉะนั้นข้อมูลอาจจะหนัก ไปทางนี้นะครับ

ประเด็นที่ ๒ เรื่องของการบริหารการเงินการคลัง ผมได้นำเรียนไปแล้วว่า เนื่องจากงบประมาณมาจากส่วนราชการ มาจากกองทุนต่าง ๆ ดังนั้นการที่จะใช้งบประมาณ ก็จะต้องสอดคล้องกับสิ่งที่เจ้าของงบประมาณกำหนดไม่ว่าจะเป็นงบประมาณหรือแม้กระทั่ง กองทุนส่งเสริมป้องกัน จึงทำให้การจัดบริการให้สอดคล้องกับปัญหาประชาชนเป็นไปได้ยาก และที่สำคัญคือภายใต้การจัดการแบบนี้ที่เราเรียกว่าเป็นไอเทมไมซ์บัดเจต (Itemized Budget) ก็จะทำให้การรายงานภาระงานต่าง ๆ คงจะต้องตอบสนองต่อเจ้าของเงินหรือว่า เจ้าของกองทุนก็เป็นภาระในการทำงาน จนกระทั่งมีคำพูดที่เรียกว่าเอาข้อมูลมาแลกเงิน ก็ทำให้ภาระงานตรงนี้หมดไปกับการจัดทำ รายงานข้อมูลกันค่อนข้างเป็นปัญหาอยู่พอสมควรนะครับ ขอสไลด์ (Slide) ถัดไปครับ ตรงนี้ อาจจะเป็นรายละเอียดผมเพียงแต่ยกตัวอย่างให้เห็นว่าสิ่งที่เป็นเงินค่าหัวประชากร ในการส่งเสริมป้องกัน สุดท้ายพอไปถึงในหน่วยปฏิบัติจริง ๆ จะถูกแบ่งย่อยจนเป็นรายละเอียด และแต่ละเรื่องก็จะมีเป้าหมาย มีการรายงานจนทำให้งบประมาณตรงนี้ค่อนข้างที่จะ กลายเป็นเบี้ยหัวแตก ทำให้ไม่เกิดประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ

ประเด็นที่ ๓ คือเรื่องกำลังคน กำลังคนของระดับบริการปฐมภูมิก็คงแตกต่าง แล้วก็หลากหลาย ตั้งแต่อยู่กัน ๒ คนจนกระทั่งอาจจะ ๒๐ คน ตรงนี้ก็ทำให้เกิดภาพโดยรวม เนื่องจากการกระจายของตัวสถานบริการค่อนข้างมาก ก็ทำให้มีภาพของการขาดแคลน กำลังคนเรื่องนี้อยู่รวมทั้งเรื่องขวัญและกำลังใจอื่น ๆ นะครับ โดยสถานการณ์ปัจจุบัน ข้อเสนอของกรรมาธิการชุดของกรรมาธิการสาธารณสุขจึงมีข้อเสนอที่จะปฏิรูปอยู่ ๔ เรื่อง เรื่องแรกก็คือเรื่องของปฏิรูปตัวระบบบริการเอง เรื่องที่ ๒ ก็คือการบริหารการเงินการคลัง เรื่องที่ ๓ คือกำลังคน และสุดท้ายเป็นเรื่องของการติดตามและประเมินผลนะครับ

ประเด็นแรกเรื่องของการปฏิรูปตัวระบบบริการเอง อย่างที่ผมได้เรียนนะครับ ว่าด้วยการที่กระจัดกระจายแล้วก็มีความหลากหลายมาก ทำให้แต่ละพื้นที่อาจจะมีบุคลากร ที่ลงไปดูแลได้ไม่เท่าเทียมกัน ตัวอย่างเช่นบุคลากรในเรื่องของทันต ทันตาภิบาล คงไม่สามารถมีในสถานบริการปฐมภูมิทุกแห่งได้ ก็จะไปวางเอาไว้ในบางแห่ง ดังนั้นถ้ายังให้ บริการเป็นแยกส่วนอยู่ ก็จะทำให้บริการที่เกิดกับประชาชนไม่เท่าเทียมกัน ดังนั้นข้อเสนอ ในเรื่องนี้สิ่งที่เราทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขคือเห็นตรงกันว่าสิ่งที่เราน่าจะต้อง ปฏิรูปในเชิงระบบบริการก็คือการจัดบริการเป็นรูปเครือข่ายที่เรียกว่าเป็นไพรมารี แคร์ คลัสเตอร์ (Primary Care Cluster) มีประชากรประมาณ ๑๐,๐๐๐-๓๐,๐๐๐ คน ได้มีการศึกษาว่า ตรงนี้จะเป็นขนาดที่พอเหมาะที่จะบริหารจัดการทั้งเรื่องของกำลังคนและเรื่องของการเงินการคลัง ซึ่งจะเป็นประเด็นสำคัญที่เราจะพูดต่อไป ด้วยจำนวนประชากรประมาณ ๑๐,๐๐๐-๓๐,๐๐๐ คน ก็จะสามารถทำให้กลุ่มหรือว่าเครือข่ายของหน่วยบริการเหล่านี้สามารถที่จะบริหารจัดการทรัพยากร ได้ด้วยตัวเองอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นการจัดบริการในรูปเครือข่ายจะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญ อันหนึ่ง โดยการจัดบริการเครือข่ายนี้จะรวมเอาในส่วนของภาคเอกชนอื่น ๆ ชมรม แทนที่ จะมองเฉพาะสถานบริการของกระทรวงสาธารณสุขอย่างเดียวไพรมารี แคร์ คลัสเตอร์ (Primary Care Cluster) หรือเครือข่ายบริการอันนี้จะนำเอาภาคบริการอื่น ๆ หรือการรวมตัว ของประชาชน การรวมตัวของประชาสังคมเข้ามาอยู่ในการจัดบริการร่วมกันไปด้วย ตัวอย่างเช่น ชมรมผู้สูงอายุ ชมรมผู้ออกกำลังกาย หรือว่าภาคอื่น ๆ ที่จัดบริการภายในพื้นที่ ก็จะบริหารจัดการในรูปของไพรมารี แคร์ คลัสเตอร์ (Primary Care Cluster) หรือเป็น เครือข่ายสถานบริการ อันนี้น่าจะเป็นจุดสำคัญอันหนึ่งนะครับ

ประเด็นที่ ๒ คงเป็นเรื่องของการเงินการคลัง ซึ่งผมคิดว่าเรื่องนี้จะเป็น จุดสำคัญอันหนึ่ง จากการที่ผมได้นำเรียนสภาพปัญหาว่างบประมาณที่ลงมาเป็นรูปของ ไอเทม (Item) ต่าง ๆ ที่แยกย่อย เรามีความเห็นกันว่าตรงนี้น่าจะต้องบูรณาการงบประมาณ ทั้งหมดแล้วก็ไม่จัดแยกย่อย ทั้งในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขเอง ทั้งในส่วนของกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่าง ๆ น่าจะลงไปที่ตัวเครือข่ายหน่วยบริการเลย ตรงนี้จะเป็น จุดเปลี่ยนสำคัญเพื่อที่จะให้อำนาจกับทางเครือข่ายบริการในการที่จะวางแผนการใช้ งบประมาณให้สอดคล้องกับสภาพปัญหา โดยที่จะมีกลไกที่จะอภิบาลระบบ ตรงนี้ก็คือ ดิสทริกต์ เฮลท์ บอร์ด (District Health Board) -------------------------------------------------- หรือเรียกว่ากรรมการสุขภาพระดับอำเภอ ซึ่งในองค์ประกอบของกรรมการสุขภาพระดับ อำเภอ จากการศึกษาของ สปช. ก็คือการที่จะมีส่วนร่วมของประชาชน การที่มีส่วนร่วมของ ท้องถิ่น แล้วก็ข้าราชการ โดยเฉพาะภูมิภาคมาดูแลการใช้งบประมาณของเครือข่ายบริการ ที่อยู่ภายในอำเภอนั้น ๆ ๒ ประเด็น ๒ ประการนี้จะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญทางการจัดการ ก็คือ

๑. งบประมาณแทนที่จะแยกย่อยก็จะรวมเป็นก้อนนะครับ จัดตรงไปตาม หัวประชากรให้กับหน่วยบริการในรูปเครือข่ายภายใต้การกำกับดูแลของกรรมการสุขภาพ ระดับอำเภอที่มีส่วนร่วมของประชาชนและท้องถิ่น ตรงนี้จะเป็นจุดที่เราจะปฏิรูประบบ การเงินการคลังสำหรับบริการปฐมภูมิ

ประเด็นที่ ๓ ก็คือเรื่องกำลังคน ในรัฐธรรมนูญเขียนเอาไว้ว่าจะพูดกันเรื่อง ของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ซึ่งต้องเรียนว่าจริง ๆ ขณะนี้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวยังมี น้อยมากแล้วก็เป็นสาขาที่ไม่เป็นที่นิยมนะครับ ดังนั้นในมุมของกรรมาธิการเรามองว่าแทนที่ จะให้ความสำคัญเบื้องต้นกับแพทย์ จำนวนแพทย์ เราน่าจะให้ความสำคัญกับบุคลากรอื่น ๆ มีการพัฒนายกศักยภาพอย่างที่ผมนำเรียนว่าในเชิงแนวคิดหลักการ มันไม่ใช่เรื่องของ การรักษาพยาบาลอย่างเดียวมันมีมุมมองของมิติสังคม มิติทางสังคมจิตวิทยาต่าง ๆ ดังนั้นศักยภาพของบุคลากรจะต้องถูกยกขึ้นมาเพื่อให้สามารถมองสุขภาพเชื่อมโยงกับ เรื่องอื่น ๆ ด้วย ดังนั้นคงให้ความสำคัญกับสหวิชาชีพแล้วก็คงวางเป็นแผนกำลังคน ในอนาคตต่อไป แทนที่จะตั้งต้นด้วยการที่จะต้องมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวก่อนนะครับ ฉะนั้นกำลังคนอันนี้ก็จะต้องมีการวางแผนให้เป็นระบบนะครับ

ประเด็นสุดท้ายก็คือระบบติดตามประเมินผล เนื่องจากเราเชื่อว่าถ้าเรา กระจายอำนาจในการบริหารจัดการทรัพยากรไปให้กับไพรมารี แคร์ คลัสเตอร์ (Primary Care Cluster) หรือว่าเครือข่ายหน่วยบริการและกำกับโดยกรรมการสุขภาพอำเภอที่มี นายอำเภอกับการมีส่วนร่วมแล้ว สิ่งที่จะต้องให้ความสำคัญก็คือการติดตาม กำกับ ประเมินผล หน่วยงานเจ้าของงบประมาณคงต้องวางแผน คงต้องกำหนดเรื่องของเป้าหมายที่ชัดเจนว่า อยากเห็นเป้าหมายอะไร อย่างไร แล้วก็จะต้องพัฒนาระบบติดตาม ประเมินผลให้ชัดเจน มากขึ้นนะครับ ทั้งหมดคงเป็น ๔ ประเด็นที่ทางกรรมาธิการได้เสนอสำหรับการที่จะปฏิรูป ระบบบริการปฐมภูมิ ก็คือปฏิรูประบบบริการ ปฏิรูปการเงินการคลัง ปฏิรูปกำลังคนแล้วก็ ปฏิรูประบบติดตาม กำกับ ประเมินผลนะครับ กลไกที่จะสามารถดำเนินการนะครับ ผมขออนุญาตไปประเด็นหลักตรงนี้ก็คือกรรมการสุขภาพระดับอำเภอ ซึ่งจะเป็นการมีส่วนร่วม ของประชาชนในการที่จะดูแล ในการที่จะบริหารจัดการทั้งระบบบริการและทรัพยากร ตรงนี้คงจะเป็นประเด็นสำคัญ ส่วนเครือข่ายของหน่วยบริการที่จะต้องกว้างขวางมากมากกว่า การที่จะดูแลด้านการรักษาพยาบาลอย่างเดียวจะเป็นการรวมเอาบริการจากองค์กรอื่น ๆ เข้ามาร่วมด้วยที่ระดับเครือข่ายนะครับ เพราะฉะนั้นความสำคัญคงอยู่ที่ดิสทริกต์ เฮลท์ บอร์ด (District Health Board) ซึ่งก็จะเป็นการใช้นโยบายของรัฐบาลก็คือเรื่องของประชารัฐ เข้ามาในการบริหารจัดการตรงนี้นะครับ

สุดท้ายคือเรื่องของการที่จะดำเนินการที่จะปฏิรูปต่อหลังจากที่ถ้าทางสภา เห็นด้วยในระยะที่ ๑ คงจะได้พูดคุยกับทางกระทรวงสาธารณสุขต่อนะครับ คงมีประเด็น ที่จะต้องยกร่าง ไม่ว่าจะเป็นระเบียบหรืออาจจะเป็นกฎหมายสำหรับการกำหนดอำนาจของ กรรมการสุขภาพระดับอำเภอ กำหนดเครือข่าย ขอบเขตของเครือข่ายบริการนะครับ แล้วก็ เตรียมการสำหรับการบริหารจัดการเครือข่าย ซึ่งอันนี้คงจะเป็นเรื่องของการจัดการในเชิง การบริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลักนะครับ ในระยะที่ ๒ คงจะสามารถ ดำเนินการได้ตั้งแต่ ๑ ตุลาคม ๒๕๖๐ จะเห็นว่าตรงนี้ไม่ได้มีการใช้งบประมาณเพิ่มเติม เนื่องจากว่าจะเป็นการบริหารจัดการภายในนะครับ และเป็นการวางกรอบมาตรฐาน วางระเบียบสำหรับที่จะยกให้มีกลไกอำเภอเกิดขึ้นที่เป็นรูปธรรม เชื่อมโยงกับกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทางสภานี้ได้เห็นชอบและขณะนี้อยู่ใน ระหว่างการยกร่างกฎหมายที่จะมีกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติระดับเขตและเชื่อมโยง มายังจังหวัด อำเภอ ทั้งหมดคงเป็นสิ่งที่ทางกรรมาธิการได้ศึกษาจาก สปช. ได้ประสานงาน กับกระทรวงสาธารณสุขแล้วก็ผู้ปฏิบัติงานในหน้างาน เป็นข้อเสนออยู่ ๔ เรื่อง ก็คงนำเรียน สภานี้เพื่อพิจารณาให้ความเห็นชอบครับ ขอบคุณครับ