กราบเรียนท่านประธานสภาปฏิรูป แห่งชาติ กระผม นายธวัชชัย ยงกิตติกุล สมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติ หมายเลข ๑๐๐ ครับ ผมขอเรียนเสนอสรุปผลการศึกษาดังต่อไปนี้ครับ

ในเรื่องแรกคือแนวทางการปฏิรูประบบการประกันภัยพืชผล

ข้อ ๑ หลักการและเหตุผล การเกษตรเปึนอาชีพที่มีความเสี่ยงสูงทั้งจาก ภัยธรรมชาติและ ราคาตกต่ํา เมื่อได้รับผลกระทบอย่างรุนแรงเกษตรกรส่วนใหญ่ ก็จะไม่สามารถรับภาระนั้นได้ ทําให้เปึนหนี้เปึนสินหรืออาจจะสูญเสียที่ดินทํากิน ประเทศส่วนใหญ่ที่มีภาคเกษตรเปึนภาคเศรษฐกิจที่สําคัญต่างก็มีนโยบายช่วยเหลือ เกษตรกรที่ได้รับภัยพิบัติ ความช่วยเหลือก็มีหลายรูปแบบ มีทั้งการจ่ายเงินช่วยเหลือโดยตรง และการอุดหนุนค่าเบี้ยประกันภัย ตลอดจนการรับประกันภัยต่อโดยรัฐ เปึนต้น น่าสังเกตว่า ประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศแคนาดาซึ่งมีภาคการเกษตรที่เจริญก้าวหน้ามากกว่า ประเทศใดในโลก รัฐบาลก็ให้การสนับสนุนการปร ะกันภัยทุกรูปแบบ เว้นแต่การเปึน ผู้ประกันร่วมกับภาคเอกชน มาตรการสนับสนุนนอกจากจะอุดหนุนค่าเบี้ยประกันแล้ว ยังมีการสนับสนุนค่าบริหารจัดการ การวิจัยและพัฒนา อย่างนี้เปึนต้น ในประเทศไทย การสนับสนุนจากรัฐบาลส่วนใหญ่เปึนการอุดหนุนหรือชดเชยความเสียหายจากภัยธรรมชาติ

โดยตรง แต่ก็เปึนจํานวนเงินแต่ละรายเพียงเล็กน้อย ไม่ครอบคลุมเกษตรกรที่ได้รับ ความเสียหายอย่างเท่าเทียมกัน การซื้อประกันจากบริษัทประกันภัยเพิ่งจะมีขึ้นเมื่อ ไม่นานมานี้ แต่ก็ยังมีเกษตรกรเข้าร่วมโครงการน้อยมากทําให้ค่าเบี้ยประกันค่อนข้างสูง นอกจากนี้หลักเกณฑ์การจ่ายเงินชดเชยก็ยังขาดความชัดเจน ต้องอาศัยการสํารวจเปึน รายแปลงโดยรัฐ ทําให้เกิดข้อพิพาทบ่อยครั้ง ปัญหาต่าง ๆ ทําให้การประกันภัยไม่ได้รับ ความนิยมเท่าที่ควร จึงต้องอาศัยการสนับสนุนจากรัฐ เพื่อส่งเสริมให้การประกันภัยพืชผล เปึนมาตรการหลักในการสร้างความมั่นคงในชีวิตของเกษตรกร

ข้อ ๒ ประเด็นการปฏิรูป ในประเทศกําลังพัฒนาที่กิจการประกันภัยยังไม่มี ความพร้อมรัฐจําเปึนต้องมีบทบาทในการช่วยเหลือเกษตรกรที่ได้รับความเดือดร้อน จากภัยพิบัติธรรมชาติ แต่การช่วยเหลือของรัฐมีอุปสรรคหลายประการ คือภัยพิบัติธรรมชาติ ไม่มีความแน่นอนทําให้มีปัญหาในการจัดเตรียมงบประมาณได้ทันท่วงทีและเพียงพอ กลไกของรัฐเองก็ไม่มีความคล่องตัว นอกจากนี้บางครั้งก็มีการแทรกแซงทางการเมือง ทําให้การจ่ายเงินชดเชยไม่เท่าเทียมกันและมีการทุจริต แม้กิจการประกันภัยในปัจจุบันจะได้ พัฒนาไปมากแล้วเกษตรกรส่วนใหญ่ก็ยังไม่นิยมประกันตนเอง เพราะขาดความรู้ความเข้าใจ และเนื่องจากมีเกษตรกรประกันตนเองน้อยจึงมีผลทําให้ค่าเบี้ยประกันแพง ดังนั้นรัฐจึง จําเปึนต้องมีบทบาทในการสนับสนุนให้เกษตรกรประกันตนเองมากขึ้น เพื่อลดภาระของรัฐ และช่วยเสริมสร้างความมั่นคงในชีวิตของเกษตรกร

ข้อ ๓ ผลกระทบของภัยธรรมชาติต่อเกษตรกรในช่วง ๑๐ ป้ที่ผ่านมา ในช่วง ๑๐ ป้ที่ผ่านมาเกษตรกรประสบภัยธรรมชาติอย่างต่อเนื่อง เช่น อุทกภัย ฝนทิ้งช่วง ภัยแล้ง วาตภัย และศัตรูพืช ประเทศไทยมีเกษตรกรประมาณ ๖,๐๐๐,๐๐๐ ครัวเรือน แต่ในป้ ๒๕๕๖ มีจํานวนเพิ่มขึ้นเปึน ๗,๐๐๐,๐๐๐ ครัวเรือน จํานวนเกษตรกรที่ได้รับ ผลกระทบจากภัยธรรมชาติมีความผันแปรสูง จํานวนต่ําสุดในป้ ๒๕๕๒ คือ ๕๓๐,๐๐๐ ล้านครัวเรือน และจํานวนสูงสุด ในป้ ๒๕๔๗ ถึง ๒,๐๐๐,๐๐๐ ครัวเรือน แต่ส่วนใหญ่ค รั วเรือ นที่ได้รับผลกระ ทบ จะ ผันแปร อยู่ในช่วงป ระมาณ ๙๐๐,๐๐๐ ล้านครัวเรือนถึง ๑.๓ ล้านครัวเรือน สัดส่วนของเกษตรกรที่ได้รับความเสียหาย ต่อจํานวนเกษตรกรทั้งประเทศก็มีความผันผ วนสูงเช่นเดียวกัน ในป้ที่สัดส่วนต่ําที่สุดคือ ป้ ๒๕๕๒ คิดเปึนร้อยละ ๙.๑๑ แต่ในป้ที่สัดส่วนสูงสุดคือในป้ ๒๕๔๗ มีเกษตรกรที่ได้รับ ผลกระทบถึงร้อยละ ๓๕ ของครัวเรือนทั้งหมด แต่โดยทั่วไปจะผันแปร อยู่ในช่วงประมาณ ๑๓-๒๓ เปอร์เซ็นต์ของเกษตรกรทั้งประเทศ ประเทศไทยมีพื้นที่ เพาะปลูกทั้งประเทศประมาณ ๑๕๐ ล้านไร่ จํานวนพื้นที่เพาะปลูกที่ได้รับความเสียหาย ผันแปรระหว่างป้ที่ต่ําสุด ๑.๒ ล้านไร่ในป้ ๒๕๔๙ จนถึงสูงสุด ๑๑.๕ ล้านไร่ ในป้ ๒๕๔๗ แต่โดยทั่วไปจะผันแปรอยู่ในช่วงประมาณ ๓,๐๐๐,๐๐๐-๔,๐๐๐,๐๐๐ ไร่ เมื่อคิดเปึน สัดส่วนพื้นที่ที่ได้รับความเสียหายต่อพื้นที่ทั้งประเทศจะผันแปรระหว่างร้อยละ ๒ ถึงร้อยละ ๓ แต่ในป้ ๒๕๔๗ ซึ่งเกิดภัยพิบัติอย่างรุนแรงนั้น สัดส่วนนี้เพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ๗.๖ ของพื้นที่ เพาะปลูกทั้งประเทศ

ข้อ ๔ ภาระงบประมาณในการช่วยเหลือในช่วง ๑๐ ป้ที่ผ่านมา ในป้ ๒๕๔๗ ซึ่งเปึนป้ที่จํานวนเกษตรกรและพื้นที่เพาะปลูกได้รับความเสียหายสูงสุดในรอบ ๑๐ ป้ รัฐบาลจ่ายเงินชดเชยเกษตรกรเปึนจํานวนเงิน ๓,๗๙๔ ล้านบาท แต่ในป้ ๒๕๕๓ และป้ ๒๕๕๔ ซึ่งจํานวนเกษตรกรและพื้นที่เพาะปลูกได้รับความเสียหายน้อยกว่าป้ ๒๕๔๗ รัฐบาลกลับใช้งบประมาณในการชดเชยเกษตรกรเปึนจํานวนสูงกว่ามาก และจัดว่าสูงสุด ติดต่อกันทั้ง ๒ ป้ คือ ๒๐,๘๓๑ ล้านบาทในป้ ๒๕๕๓ และ ๓๑,๒๑๙ ล้านบาทในป้ ๒๕๕๔ ดังนั้นจะเห็นว่ามีความไม่แน่นอนสูงของจํานวนเงินชดเชยที่จะต้องจัดเตรียมทุกป้ แต่โดยทั่วไปแล้วจะผันแปรในช่วงประมาณ ๔,๐๐๐-๕,๐๐๐ ล้านบาทต่อป้ แม้จํานวนเงิน

ที่รัฐบาลจ่ายชดเชยจะดูค่อนข้างสูงแต่ว่าก็ยังต่ํากว่าต้นทุนของผลผลิตที่ได้รับความเสียหาย และบ่อยครั้งก็มีการร้องเรียนว่าเกษตรกรได้รับไม่ทั่วถึงและไม่เปึนธรรม

ข้อ ๕ การประกันภัยพืชผลในประเทศไทย หลักการของการประกันภัยก็คือ การที่กลุ่มบุคคลร่วมกันจัดตั้งกองทุนเพื่อให้สมาชิกช่วยเหลือซึ่งกันและกัน เมื่อได้รับ ผลกระทบจากภัยพิบัติ การประกันภัยทุกประเภทจะมีประสิทธิภาพก็ต่อเมื่อมีสมาชิก เข้าร่วมโครงการเปึนจํานวนมากตามหลักของกฎว่าด้วยจํานวนมาก หรือลอว์ ออฟ ลาร์จ นัมเบอร์ (Law of Large Number) ในสังคมดั้งเดิมนั้นสมาชิกในชุมชนใกล้เคียงกัน สามารถพึ่งพากันได้ แต่ระบบนี้จะใช้ไม่ได้เมื่อเกิดภัยพิบัติขึ้นทั้งชุมชน หรือเกิดขึ้นแก่ สมาชิกส่วนใหญ่ของชุมชนก็จะไม่มีใครช่วยเหลือใครได้ เพื่อแก้ไขปัญหานี้จึงได้เกิดธุรกิจ ประกันภัยขึ้นเพื่อขยายความร่วมมือจากสมาชิกในวงที่กว้างขึ้น

การประกันภัยพืชผลเปึนกิจการหนึ่งที่สามารถนํามาใช้ได้ด้วยหลักการเดียวกัน ประเทศสหรัฐอเมริกาซึ่งมีภาคการเกษตรที่เจริญก้าวหน้ามากกว่าประเทศอื่น ๆ มีการดําเนินกิจการประกันภัยพืชผลตั้งแต่ป้ ๑๙๓๐ หลังจากนั้นก็มีประเทศอื่น ๆ จะดําเนินการเช่นเดียวกันจนถึงปัจจุบัน ประเทศไทยเริ่มมีการศึกษาการประกันภัยพืชผล มาตั้งแต่ป้ ๒๕๑๓ โดยกรมการประกันภัย ในป้ ๒๕๒๑-๒๕๒๓ ได้มีการทดลองโครงการ ประกันภัยฝัาย ที่อําเภอปากช่อง โดยมีเกษตรกรเข้าร่วมโครงการเพียงประมาณ ๕๐๐ ราย อัตราค่าเบี้ยประกันไร่ละ ๕๐ บาท คุ้มครองไร่ละ ๑,๔๐๐ บาท ผลการดําเนินงานมีกําไร ๒ ป้แรกเปึนเงิน ๑๘๓,๐๐๐ บาท แต่ในป้ที่ ๓ ขาดทุนเปึนเงิน ๑๒๓,๐๐๐ บาท ในป้ ๒๕๒๕-๒๕๒๗ กรมส่งเสริมการเกษตรดําเนินการต่อ ผลการดําเนินงาน ๓ ป้ ขาดทุน ๑,๐๔๐,๐๐๐ บาท หลังจากนั้นก็มีบริษัทประกันภัยร่วมกันจัดทําโครงการ ประกันภัยข้าวโพด ข้าวฟ์าง และถั่วเหลือง ในช่วงป้ ๒๕๓๑-๒๕๓๔ ผลการดําเนินงาน ขาดทุนเช่นเดียวกัน ในป้ ๒๕๔๘ ธนาคารโลกได้ทําการศึกษาความเปึนไปได้ ของการประกันภัยข้าวโพดเลี้ยงสัตว์ โดยใช้ดัชนีสภาพอากาศในอําเภอปากช่อง แทนการสํารวจผลความเสียหายเปึนรายแปลง และมีการดําเนินงานจริงในป้ ๒๕๕๓ ในป้ ๒๕๕๔ ถึงปัจจุบันกระทรวงการคลังได้จัดทําโครงการประกันภัยข้าวทั่วประเทศ ร่วมกับกระทรวงเกษตรและสหกรณ์และบริษัทประกัน เปึนการประกันโดยความสมัครใจ ของเกษตรกร เนื่องจากเกษตรกรที่เข้าร่วมโครงการแต่ละครั้งยังมีน้อย รัฐบาลจึงให้สิ่งจูงใจ เพื่อชักจูงให้เกษตรกรเข้าร่วมมากขึ้น ในป้ ๒๕๕๘ คือในป้นี้รัฐบาลได้อนุมัติอัตราเบี้ยประกัน ตามระดับความเสี่ยงของแต่ละพื้ นที่เพาะปลูก ซึ่งมีอัตราตั้งแต่ไร่ละ ๑๒๔.๑๒ บาท จนถึงไร่ละ ๔๘๓.๖๔ บาท รวมมูลค่าเพิ่มแล้ว รัฐบาลจะจ่ายเงินอุดหนุนค่าเบี้ยประกัน ไร่ละ ๖๔.๑๒ บาทจนถึงไร่ละ ๓๘๓.๖๔ บาท เพื่อให้ค่าเบี้ยประกันที่เกษตรกรต้องชําระนั้น อยู่ในช่วงประมาณ ๖๐-๑๐๐ บาทต่อไร่ นอกจากนี้ ธ.ก.ส. ก็สมทบกรณีที่เปึนลูกค้า ของธนาคารไร่ละอีก ๑๐ บาท ดังนั้นเกษตรกรที่เปึนลูกค้าจะจ่ายสุทธิเพียงไร่ละ ๕๐-๙๐ บาท กระทรวงการคลังก็มีเปัาหมายที่จะให้เกษตรกรเข้าร่วมทั้งหมดนี้ ๑.๕ ล้านไร่

ข้อ ๖ ผลการดําเนินงานของบริษัทประกันภัย บริษัทประกันภัยที่เข้าร่วม โครงการประมาณ ๑๐ บริษัท มี ธ.ก.ส. เปึนแกนนําในการประสานงาน ผลการดําเนินงานของ การประกันภัยข้าวในช่วงป้ ๒๕๕๔-๒๕๕๗ มีดังนี้ ในจํานวนพื้นที่เพาะปลูกข้าวทั่วประเทศ

ประมาณ ๖๑ ล้านไร่มีพื้นที่เอาประกันเพียงร้อยละ ๑.๓-๑.๗ ของพื้นที่ทั้งประเทศ ในจํานวนพื้นที่เอาประกันแต่ละป้มีพื้นที่ที่ขอรับสินไหมทดแทนในป้ ๒๕๕๔-๒๕๕๕ ร้อยละ ๕๙ และร้อยละ ๖๑.๘ ต่อมาในป้ ๒๕๕๖-๒๕๕๗ พื้นที่ขอรับสินไหมทดแทนก็ลดลง เหลือร้อยละ ๒๓.๓ และร้อยละ ๑๑.๘ ตามลําดับ ดังนั้นจะเห็นว่าสัดส่วนสินไหมทดแทน ต่อเบี้ยประกันภัยสูงมาก ในป้ ๒๕๕๔-๒๕๕๕ สูงถึงร้อยละ ๕๕๓.๙๔ และร้อยละ ๕๓๒.๒๒ ตามลําดับ ต่อมาในป้ ๒๕๕๖-๒๕๕๗ สัดส่วนดังกล่าวก็ลดลงเล็กน้อยแต่ก็ยังนับว่าสูง คือร้อยละ ๗๒ และร้อยละ ๓๐.๑๘ ตามลําดับ

ข้อ ๗ ประเด็นปัญหา ๑. การประกันภัยพืชผลยังไม่เปึนที่นิยมของ เกษตรกรไทย การที่เกษตรกรเข้าร่วมโครงการน้อยไม่เพียงพอที่จะกระจายความเสี่ยง ตามหลักลอว์ ออฟ ลาร์จ นัมเบอร์ ดังนั้นจึงทําให้อัตราเบี้ยประกันค่อนข้างสูง ๒. เกษตรกร ส่วนใหญ่ยังขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับหลักการและประโยชน์ของการเอาประกัน ๓. การเปลี่ยนแปลงในสภาพภูมิอากาศทําให้ภัยธรรมชาติเกิดขึ้นบ่อยครั้งและรุนแรงมากขึ้น จนเปึนภาระของรัฐบาลในการจัดเตรียมงบประมาณช่วยเหลือให้เพียงพอและเท่าเทียมกัน ๔. เกษตรกรอาศัยช่องว่างของสัญญาสามารถตัดสินใจเอาประกันเฉพาะในกรณีที่ มีความชัดเจนว่าจะได้รับความเสียหายเปึนจํานวนมากเท่านั้น ทําให้บริษัทประกันภัยต้องคิด อัตราเบี้ยประกันค่อนข้างสูงหรือมิฉะนั้นก็ไม่รั บประกันเพราะว่ามีความเสี่ยงที่จะขาดทุน ๕. เกษตรกรยังไม่มีความเชื่อมั่นในความน่าเชื่อถือของบริษัทประกันภัย จึงเปึนหน้าที่ของ บริษัทที่จะต้องทําความเข้าใจกับเกษตรกร พร้อมทั้งปรับปรุงประสิทธิภาพและระบบ ธรรมาภิบาลที่ดี ในส่วนของรัฐจะต้องดูแลให้ธุรกิจประกันภัยมี การแข่งขันอย่างเปึนธรรม และมีระบบธรรมาภิบาลที่ดี มีความโปร่งใส

ข้อ ๘ ข้อเสนอเพื่อการปฏิรูป ๑. รัฐและภาคเอกชนจะต้องร่วมมือกันสร้าง ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องแก่เกษตรกรให้เห็นประโยชน์ของการประกันภัยพืชผล ๒. รัฐบาลควรจะอุดหนุนค่าเบี้ยประกันบางส่วน และสถาบันการเงินอุดหนุนบางส่วนสําหรับ เกษตรกรที่เปึนลูกค้า โดยมีเปัาหมายที่จะให้อัตราเบี้ยประกันที่เกษตรกรจ่ายอยู่ในอัตราที่ เกษตรกรยอมรับได้ ๓. ปัจจุบันการจ่ายเงินชดเชยยังใช้ระบบสํารวจเปึนรายแปลงซึ่งจะมี ปัญหาต่าง ๆ ดังที่ผมได้เรียนไปแล้ว แต่ปัจจุบันได้มีการใช้ดัชนีสภาพอากาศแทนการสํารวจ รายแปลงซึ่งทําให้การวินิจฉัยมีความเที่ยงตรงและโปร่งใส จึงควรสนับสนุนให้จ่ายเงินชดเชย โดยใช้ดัชนีสภาพอากาศเปึนหลัก ๔. เนื่องจากบริษัทประกันภัยในประเทศยังมีการประกัน ต่อกับบริษัทในต่างประเทศเพื่อลดความเสี่ยงของตน เนื่องจากความเสียหายที่เกิดขึ้น แต่ละครั้งเปึนจํานวนเงินสูงมาก ซึ่งบริษัทประกันภัยในประเทศไทยเองก็คงจะไม่สามารถ รับภาระนั้นได้ จึงได้มีการประกันภัยต่อกับบริษัทในต่างประเทศ หากรัฐบาลคิดว่า จะประหยัดเงินจํานวนนี้ได้ ก็อาจจะพิจารณาเปึนผู้รับประกันบางส่วนต่อเพื่อลดการ สูญเสียรายได้แก่ต่างประเทศ อันนี้ก็เปึนแต่เพียงทางเลือกที่เสนอเพื่อพิจารณาเท่านั้น

๕. ส่งเสริมให้มีช่องทางจําหน่ายผลิตภัณฑ์ประกันภัยอย่างแพร่หลาย ๖. สนับสนุนการวิจัย และพัฒนาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ของระบบการประกันภัยพืชผล และ ๗. ดูแลให้ธุรกิจ ประกันภัยมีการแข่งขันอย่างเสรีและเปึนธรรม มีระบบธรรมาภิบาลที่ดี ผมขอเรียนว่า โดยความเปึนจริงแล้วในขณะนี้ก็มีการใช้ระบบประกันอยู่นะครับ แต่ว่าก็ยังไม่แพร่หลาย เท่าที่ควร เกษตรกรก็ยังไม่ค่อยนิยม ดังนั้นจึงขอเรียนว่าควรจะเน้นในเรื่องของการที่จะต้อง รณรงค์ให้เกษตรกรมีความเข้าใจที่ถูกต้อง แล้วก็ใช้ดัชนีสภาพอากาศเปึนหลักเกณฑ์ในการ จ่ายชดเชย ดังนี้ก็จะช่วยทําให้เกษตรกรมีความกระตือรือร้นที่จะทําประกันมากขึ้น ในส่วนของสภาบันการเงินเองก็จะมีบทบาทสูงในการที่จะชักจูงให้เกษตรกรประกันตนเอง ทั้งหมดก็คือเปึนแนวทางที่จะช่วยเพิ่มความมั่นคงในชีวิตของเกษตรกร โดยที่ไม่ต้องเปึนภาระ แก่รัฐมากเกินสมควรนะครับ

ผมขอต่อรายงานเรื่องที่ ๒ คือแนวทางปฏิรูประบบประกันสุขภาพ

ข้อ ๑ หลักการและเหตุผล รัฐบาลไทยถือว่าภารกิจในการดูแลให้ประชาชน ทุกคนได้รับการรักษา พยาบาลอย่างถ้วนหน้าเปึนสวัสดิการขั้นพื้นฐาน สวัสดิการ รักษาพยาบาลในปัจจุบันมี ๓ ระบบ คือระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสําหรับข้าราชการ ซึ่งรวมถึงสมาชิกในครอบครัวด้วยมีจํานวน ๕.๕ ล้านคน ระบบประกันสังคม รัฐบาล ร่วมจ่ายสมทบ ๑ ใน ๓ ของเงินสมทบทั้งหมด สามารถครอบคลุมประชาชนได้ถึง ๑๐.๗ ล้านคน

และระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมประชาชนที่ไม่อยู่ในระบบทั้ง ๒ ข้างต้น เปึนจํานวน ๔๘.๖ ล้านคน ดังนั้นรวมประชาชนที่ได้รับการดูแลทั้งประเทศ ๖๔.๘ ล้านคน เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเปึนปัญหาสําคัญที่คนทุกคนต้องเผชิญ ในบางครั้ง อาจจะมีจํานวนเงินสูงจนเกิน ความสามารถที่จะจ่ายได้ การประกันสุขภาพจึงเปึน หลักประกันสําคัญที่เพิ่มความมั่นคงในชีวิต ดังนั้นนโยบายในการจัดให้ประชาชนได้รับ ประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้าจึงเปึนสิ่งจําเปึน ระบบประกันสุขภาพของไทยจึงได้รับ การยกย่องอย่างกว้างขวางจากประเทศต่าง ๆ ว่าเปึนนโยบายที่ดีและประสบความสําเร็จสูง แม้กระนั้นก็ตามระบบประกันสุขภาพในปัจจุบันก็ยังมีปัญหาหลายประการที่สมควรได้รับ การแก้ไข กล่าวคือ ๑. ระบบประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบมีมาตรฐานในการรักษาพยาบาล ที่แตกต่างกัน มีความเหลื่อมล้ําในคุณภาพที่ประชาชนได้รับจากแต่ละระบบ ๒. รายได้และ ผลตอบแทนของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ยังมีความเหลื่อมล้ําไม่สอดคล้องกับภาระ ในการดูแลรักษา ๓. เปึนระบบที่นําทรัพยากรของประชาชนรุ่นปัจจุบันไปถ่ายโอน ให้ประชาชนสูงวัยเปึนส่วนใหญ่และเปึนระบบซึ่งไม่สามารถคุมค่าใช้จ่ายได้ เมื่อสังคม เข้าสู่ภาวะสูงวัยและประชาชนส่วนที่จะต้องจ่ายภาษี มีสัดส่วนน้อยกว่าประชาชนสูงวัย จะเปึนภาระอย่างหนักและอาจจะไม่สามารถคงระบบนี้ไว้ได้ ปัญหาความเหลื่อมล้ํา ของคุณภาพการรักษาพยาบาลและความเหลื่อมล้ําของรายได้ ได้รับการศึกษาวิเคราะห์ จากคณะกรรมาธิการคณะอื่น ๆ แล้ว คณะกรรมาธิการปฏิรูปเศรษฐกิจ การเงินและการคลัง จึงขอเน้นศึกษาเฉพาะประเด็นความมั่นคงทางการคลังเท่านั้น

ข้อ ๒ ลักษณะสําคัญของระบบประกันสุขภาพทั้ง ๓ ระบบมีดังต่อไปนี้ ระบบที่ ๑ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการเปึนส่วนหนึ่งของสัญญาว่าจ้าง ระหว่างนายจ้างคือรัฐบาลและลูกจ้างคือข้าราชการ รัฐบาลจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่จ่ายจริง โดยใช้ยาในบัญชีหลัก ผู้ป์วยสามารถเลือกใช้โรงพยาบาลใดก็ได้ที่เปึนของรัฐ ดังนั้น จึงมีโอกาสที่จะทําให้เกิดการรักษาซ้ําซ้อนและกระทบต่อประสิทธิภาพในการติดตามผลได้ เงินงบประมาณที่จ่ายชดเชยโรงพยาบาลไม่มีความแน่นอน และไม่สะท้อนต้นทุนทั้งหมด และเปึนระบบที่นําทรัพยากรของประชากรรุ่นปัจจุบันไปถ่ายโอนให้ประชากรสูงวัย ประชาชนในวัยทํางานเปึนผู้จ่ายภาษี เพื่อให้ผู้สูงวัยนําไปใช้ มีลักษณะเปึนแบบที่เรียกว่า เพย์ แอส ยู โก (Pay as you go) ไม่สามารถคุมค่าใช้จ่ายได้ เมื่อสังคมเข้าสู่ภาวะสูงวัย

ผู้จ่ายภาษีจะมีสัดส่วนน้อยกว่าผู้รับประโยชน์ และจะไม่สามารถรับภาระได้ ระบบนี้ จะไม่สามารถคงอยู่ได้ ระบบที่ ๒ คือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในระบบนี้ประชาชน ทุกคนที่ไม่มีสิทธิรับการรักษาพยาบาลจากระบบสวัสดิการอื่น ๆ สามารถใช้สิทธิในระบบ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า รัฐบาลเปึนผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเกือบทั้งหมด ผู้เจ็บป์วยจ่ายเพียง ๓๐ บาท แต่ผู้ยากไร้ไม่ต้องจ่าย และเปึนระบบสวัสดิการที่มีเจตนารมณ์ที่ดี มีวัตถุประสงค์ ที่จะลดความเหลื่อมล้ําแต่ก็ไม่มีหลักเกณฑ์ในการที่จะกลั่นกรองผู้ใช้ประโยชน์ แม้ผู้ที่ มีความสามารถจะจ่ายได้ก็สามารถรับประโยชน์จากระบบประกันสุขภาพนี้ได้ จึงไม่มีความ กระตือรือร้นที่จะพึ่งตนเอง เนื่องจากมีงบประมาณจํากัด รัฐบาลจึงจ่ายชดเชยให้แก่ โรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัว ไม่ใช่ชดเชยตามค่าใช้จ่ายจริง ทําให้โรงพยาบาลต่าง ๆ พยายามส่งต่อผู้เจ็บป์วยที่มีค่าใช้จ่ายสูงไปรับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ มีผลทําให้โรงพยาบาลขนาดใหญ่หลายแห่งประสบปัญหาขาดทุนและบางแห่งก็ประสบ ปัญหาทางการเงินอย่างรุนแรง โรงพยาบาลขนาดใหญ่ประสบปัญหาแออัด ไม่สามารถ ให้บริการได้อย่างมีคุณภาพและทั่วถึง รายจ่ายเงินอุดหนุนจากงบประมาณก็มีจํานวนสูง แต่ก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ทั้งมีแนวโน้มที่จะเพิ่มอย่างไม่สิ้นสุด แล้วยังจะต้องชดเชย การขาดทุนของโรงพยาบาลอีกด้วย เปึนระบบที่มีความเสี่ยงว่าจะไม่ยั่งยืน

ระบบที่ ๓ คือระบบประกันสังคม เปึนระบบที่มีวัตถุประสงค์ที่จะเสริมสร้างความมั่นคง ในชีวิต เพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจจากสังคมเกษตรเปึนสังคมอุตสาหกรรม ทําให้การพึ่งพาภายในครอบครัวล่มสลายไป การจัดตั้งกองทุนประกันสังคมโดยมีผู้ร่วมจ่าย ๓ ฝ์าย คือ นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล กองทุนนี้บริหารด้วยสํานักงานประกันสังคม โดยกําหนดรายชื่อโรงพยาบาลที่เข้าหลักเกณฑ์ให้ลูกจ้างเลือก แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาล ให้แก่โรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัวตามอัตราที่ตกลงกัน เปึนระบบที่จ่ายชดเชย ให้แก่โรงพยาบาลแบบเพย์ แอส ยู โกเหมือนระบบสวัสดิการข้าราชการ เพราะฉะนั้น จึงมีความเสี่ยงที่จะไม่สามารถคงอยู่ได้ในระยะยาวเช่นเดียวกัน ส่วนอีกระบบหนึ่งก็คือ ระบบประกันสุขภาพเอกชน แม้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข องรัฐจะครอบคลุม ประชาชนทุกหมู่เหล่า แต่เนื่องจากมีงบประมาณจํากัด ระบบสวัสดิการของรัฐจึงไม่สามารถ รักษามาตรฐานการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพได้ ประชาชนบางส่วนไม่มีความประสงค์ จะใช้สิทธิ แต่รับการรักษาพยาบาลด้วยค่าใช้จ่ายของตนเองจากคลินิกหรือโรงพยาบาล เอกชน มีประชาชนประมาณ ๓.๔ ล้านคนเท่านั้นที่ประกันตนเองโดยซื้อประกันสุขภาพ จากบริษัทประกันภัย หลักการสําคัญของระบบประกันภัยก็คือการที่สมาชิกตกลงช่วยเหลือ ซึ่งกันและกัน โดยการกระจายความเสี่ยงระหว่างสมาชิกด้วยกัน การประกันที่มีประสิทธิภาพ จะต้องมีสมาชิกเข้าร่วมโครงการเปึนจํานวนมาก แต่ปัจจุบันยังมีผู้ประกันตนเองน้อย ดังนั้น การกระจายความเสี่ยงจึงยังไม่มีประสิทธิภาพ ทําให้ค่าเบี้ยประกันค่อนข้างสูง แต่ผู้เจ็บป์วย จะได้รับผลประโยชน์ชดเชยค่ารักษาพยาบาลตามที่ระบุในกรมธรรม์ ซึ่งแตกต่างกัน ตามสัญญาการคุ้มครอง

ข้อ ๓ แนวโน้มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของสุขภาพถ้วนหน้าและ ประกันเอกชนและข้าราชการ ระบบประกันสุขภาพเอกชนมีรายจ่าย จากกราฟ ท่านจะเห็นว่าเส้นที่ต่ําสุดก็คือประกันสุขภาพเอกชนซึ่งมีรายจ่ายต่ํากว่าระบบสวัสดิการ ของรัฐทั้ง ๒ ระบบ แต่มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมากในช่วง ๑๐ ป้ที่ผ่านมา เพราะจํานวน ผู้ประกันตนเองยังมีน้อยและมีระบบการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างรัดกุม เอกชน เปึนผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้วยตนเอง ไม่มีเงินอุดหนุนจากรัฐ ส่วนระบบสวัสดิการข้าราชการ มีค่าใช้จ่ายเพียง ๒๐,๔๗๖ ล้านบาทในป้ ๒๕๔๕ และค่อย ๆ เพิ่มขึ้นใน ๒-๓ ป้ต่อมา หลังจากนั้นก็เพิ่มในอัตราเร่งจนมาชะลออยู่ที่ระดับ ๖๐,๐๐๐ ล้านบาทเศษในป้ ๒๕๕๔

ระบบสุดท้ายคือระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มโครงการในป้ ๒๕๔๕ มีรายจ่ายเพียง ๒๖,๖๔๘ ล้านบาท และเพิ่มในอัตราที่น้อยมากใน ๓ ป้แรก หลังจากนั้ นก็เพิ่ม อย่างก้าวกระโดดถึง ๑๐๖,๕๐๕ ล้านบาทในป้ ๒๕๕๔ ในป้ ๒๕๕๘ คือป้นี้ประมาณค่าใช้จ่าย ของระบบสวัสดิการข้าราชการประมาณ ๖๓,๐๐๐ ล้านบาท ระบบประกันสังคมประมาณ ๒๖,๐๐๐ ล้านบาท และระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าประมาณ ๑๑๕,๐๐๐ ล้านบาท รวมทั้ง ๓ ระบบเปึนเงินประมาณ ๒๐๐,๐๐๐ ล้านบาท ซึ่งคิดเปึนประมาณ ๗ เปอร์เซ็นต์ ของงบประมาณหรือประมาณ ๑.๕ เปอร์เซ็นต์ของจีดีพี (GDP) ประเด็นการปฏิรูป แม้ระบบประกันสุขภาพในปัจจุบันจะมีวัตถุประสงค์ที่ดีในการสร้างความมั่นคงในชีวิต ให้แก่ประชาชนอย่างถ้วนหน้า แต่การที่รัฐให้หลักประกันความมั่นคงโดยไ ม่มีการกําหนด หลักเกณฑ์ของผู้มีสิทธิ ทําให้ประชาชนที่มีฐานะดีสามารถดูแลตนเองได้โดยไม่ต้องพึ่งพารัฐ ขาดความกระตือรือร้นที่จะแสดงความรับผิดชอบในการพึ่งตนเอง มีส่วนเปึนภาระ ต่องบประมาณโดยไม่สมควร ผลสืบเนื่องจากข้างต้นทําให้เกิดความแออัดในโรงพยาบาล ของรัฐ และการดูแลผู้เจ็บป์วยไม่สามารถทําได้อย่างทั่วถึง ประกอบกับเงินอุดหนุนที่รัฐบาล จัดสรรให้ต่ํากว่าค่าใช้จ่ายจริง ทําให้ไม่สามารถให้บริการได้อย่างมีคุณภาพ โดยเฉพาะ โรงพยาบาลของรัฐขนาดใหญ่ที่ต้องรับผู้เจ็บป์วยที่มีอาการรุนแรงจากโรงพยาบาลขนาดเล็ก ประสบปัญหาทางการเงินอย่างรุนแรง

ในระบบเศรษฐกิจที่มีการแข่งขันอย่างเปึนธรรม เอกชนสามารถผลิตและให้บริการ ด้วยกลไกตลาดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่กลไกตลาดจะไม่สามารถสนองความต้องการ ของประชาชนได้อย่างทั่วถึงและเปึนธรรมสําหรับบริการบางประเภท เช่น การรักษา ความมั่นคงของประเทศ การลดความเหลื่อมล้ําว่าด้วยการศึกษาและบริการสาธารณสุข เปึนต้น รัฐบาลจึงสมควรแทรกแซงเพื่อขจัดจุดอ่อนของกลไกตลาด การรักษาพยาบาล เปึนบริการหนึ่งที่กลไกตลาดไม่สามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนได้อย่างทั่วถึง และมีคุณภาพ แต่การแทรกแซงของรัฐก็ไม่จําเปึนต้องทําด้วยมาตรการ ให้บริการโดยตรง หรือที่เรียกว่าซัพพลาย ไซด์ อินเตอร์เวนชัน (Supply side intervention) แต่ควรดําเนินการ ผ่านเงินอุดหนุนด้านอุปสงค์หรือดีมานด์ ไซด์ อินเตอร์เวนชัน (Demand side intervention) ดังนั้นจึงขอเสนอให้รัฐบาลให้สิ่งจูงใจแก่ประชาชนให้พึ่งตนเอง โดยอนุญาตให้นํา ค่าเบี้ยประกันสุขภาพมาหักลดหย่อนทางภาษีให้อยู่ในวงเงิน ๑๐๐,๐๐๐ บาทเท่ากับปัจจุบัน ซึ่งเปึนวงเงินที่ให้หักลดหย่อนค่าเบี้ยประกันชีวิตเท่านั้น ไม่รวมค่าเบี้ยประกันสําหรับประกัน สุขภาพ การให้สิ่งจูงใจนี้จะไม่เปึนการขยายสิทธิเกิ นสิทธิได้รับอยู่แล้ว หากมีประชาชน ประกันตนเองมากขึ้นจะไม่จําเปึนต้องพึ่งบริการของโรงพยาบาลรัฐเพียงแห่งเดียว แต่สามารถรับการรักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเอกชนได้ เปึนการลดภาระของโรงพยาบาลรัฐ ทําให้มีความแออัดน้อยลง และคุณภาพของบริการก็จะดีขึ้น บริษัทประกันสุขภาพยังมี บทบาทสําคัญ กล่าวคือว่าสามารถประสานงานกับโรงพยาบาลให้จัดศูนย์ข้อมูลสุขภาพ ซึ่งเชื่อมโยงได้ทั่วประเทศ ทําให้เกิดความสะดวกในการติดตามผลการรักษา และลดปัญหา การรักษาซ้ําซ้อน สิ้นเปลืองโดยไม่จําเปึน นอกจากนี้บริษัทประกันสุขภาพยังจะสามารถ เปึนตัวแทนประชาชนผู้ประกันตนเองในการทําความตกลงกับโรงพยาบาลเอกชนให้กําหนด มาตรฐานและขั้นตอนการรักษาเ ปึนรายโรค ทําให้การคิดค่าใช้จ่าย มีความโปร่งใส ลดความขัดแย้งระหว่างผู้เจ็บป์วยและโรงพยาบาล โดยรัฐไม่จําเปึนต้องแทรกแซงหรือ ควบคุมโดยไม่จําเปึน

วัตถุประสงค์ของการปฏิรูป ๑. การปฏิรูปจะไม่กระทบต่อสิทธิของประชาชน ที่ได้รับการประกันสุขภาพอย่างถ้วนหน้าอยู่แล้ว เพียงแต่จะเป่ดโอกาสให้มีทางเลือกสําหรับ ผู้ที่สามารถพึ่งตนเองได้ ๒. สนับสนุนให้ประชาชนที่มีความพร้อมที่จะดูแลตนเอง โดยไม่เปึนภาระต่อภาครัฐและโรงพยาบาลของรัฐ ๓. ส่งเสริมให้ภาคเอกชนมีการแข่งขัน

อย่างเปึนธรรมเพื่อให้มีส่วนร่วมในการ ให้บริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพและมีระบบ ธรรมาภิบาลที่ดี ๔. ลดความเหลื่อมล้ําและสร้างความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพให้ ประชาชนทุกหมู่เหล่าได้รับความมั่นคงในชีวิตอย่างเท่าเทียมกัน

ข้อเสนอประเด็นการปฏิรูป มี ๒ ด้านคือ ทางด้านการปัองกัน ๑. สนับสนุน ให้ สสส. จัดทําแผนงานส่งเสริมสุขภาพอย่างครบวงจร ๒. ส่งเสริมองค์กรและชุมชนท้องถิ่น ให้มีบทบาทในการส่งเสริมสาธารณสุขพื้นฐานของชุมชน และให้บริการ ให้คําแนะนํา การดูแลสุขภาพ และการรักษาขั้นพื้นฐานก่อนที่จะต้องส่งเพื่อรับการรักษาจากแพทย์ ๓. ส่งเสริมให้ประชาชนมีจิตสํานึกในการเตรียมความพร้อมสําหรับการดํารงชีวิตในวัยชรา รัฐบาลควรร่วมรณรงค์กับภาคเอกชนและสถานศึกษาให้ประชาชนมีความตื่นตัวในการเตรียม ความพร้อมของตนเอง ในด้านการรักษาพยาบาล ๑. สนับสนุนให้ผู้มีเงินได้สามารถ นําค่าเบี้ยประกันสุขภาพมาหักลดหย่อนภาษีได้โดยให้อยู่ในวงเงิน ๑๐๐,๐๐๐ บาทเท่าเดิม เพื่อเปึนทางเลือกในการเลือกใช้บริการรักษาพยาบาลแทนการพึ่งบริการของรัฐแต่อย่างเดียว ๒. จัดตั้งศูนย์กลางข้อมูลสุขภาพเพื่อให้สถานพยาบาลต่าง ๆ สามารถเข้าถึงข้อมูลเพื่อให้ง่าย ต่อการวินิจฉัยโรค และติดตามผลการรักษาจากสถานพยาบาลอื่น ๓. จัดให้มีระบบ การตรวจอาการเบื้องต้นก่อนที่จะพบแพทย์ หากสามารถให้คําแนะนําหรือให้บริการรักษา เล็ก ๆ น้อย ๆ โดยไม่ต้องพบแพทย์ทุกรายจะลดภาระของแพทย์ลงได้มาก

๔. ให้พิจารณาความเหมาะสมในการที่จะนําระบบการมีส่วนร่วมจ่ายเพื่อจูงใจให้มีจิตสํานึก ในการประหยัดค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจําเปึน ๕. ในระยะยาวควรทบทวนบทบาทของ ภาครัฐในการให้บริการค่ารักษาพยาบาลโดยเน้นการอุดหนุนด้านอุปสงค์แทนการอุดหนุน ด้านอุปทาน เพื่อให้รัฐสามารถจัดสรรทรัพยำกรที่มีจํากัดไปทุ่มเททางด้านการวิจัยและ พัฒนาบุคลากรทางการแพทย์ ๖. กํากับดูแลให้ภาคเอกชนมีการแข่งขันอย่างเสรี และเปึนธรรม มีความโปร่งใสและมีธรรมาภิบาลที่ดี กระผมขอจบเสนอรายงานเพียงเท่านี้ครับ ใคร่ขอทราบความคิดเห็นและข้อเสนอแนะจากท่านสมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติด้วยครับ ขอขอบพระคุณ