สุวัฒน์ ชี้ปัญหาสังคมสูงวัย-ความเหลื่อมล้ำ

เรียนท่านประธานสภาปฏิรูปแห่งชาติ ท่านประธานคณะกรรมาธิการปฏิรูประบบสาธารณสุข ท่านสมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติ ทุกท่านครับ ผม นายแพทย์สุวัฒน์ วิริยพงษ์สุกิจ ในฐานะรองประธานคณะกรรมาธิการ ปฏิรูประบบสาธารณสุขและประธานคณะอนุกรรมาธิการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ก็ขออนุญาตที่จะมาขยายความต่อจากท่านประธานนะครับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของ การปฏิรูปตัวระบบบริการสุขภาพ ขอสไลด์เลยครับ สไลด์ภาพที่เป็นตารางระบบบริการครับ ในตัวระบบบริการอย่างที่ท่านประธานได้เรียนว่าเราเองก็ได้วิเคราะห์สถานการณ์ ทบทวน สังเคราะห์บทเรียน ซึ่งต้องเรียนต่อที่ประชุมว่าเรื่องระบบสุขภาพมีพัฒนาการ มีวิวัฒนาการ และมีการปฏิรูปมาเป็นระยะ มีผู้กล่าวว่าอย่างน้อยมี ๔ คลื่นของการปฏิรูปในเรื่องของ ระบบสุขภาพ คลื่นลูกที่ ๑ ก็จะเป็นปฏิรูปในเรื่องของโครงสร้างของรัฐ เช่นกระทรวงสาธารณสุข คลื่นลูกที่ ๒ ก็จะเป็นการปฏิรูปที่จะทําให้พี่น้องประชาชนทุกหัวระแหงในประเทศไทย เข้าถึงในเรื่องของสาธารณสุขมูลฐานนะครับ เรื่องน้ํา อาหาร ที่อยู่อาศัย ยารักษาโรค พื้นฐานอย่างนี้เป็นต้น คลื่นลูกที่ ๓ ก็คือเรื่องของการเงิน การคลังที่ท่านประธานได้นําเรียน โดยเฉพาะเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และคลื่นลูกที่ ๔ ที่เรากําลังเผชิญและดําเนินอยู่ ในช่วงนี้ก็คือเรื่องทิศทางในเรื่องของการอภิบาลหรือการบริหารจัดการตัวระบบหรือกลไก ที่ให้สมดุลกัน ทั้งกลไกทางด้านรัฐ ทางด้านเครือข่ายและทางด้านตลาดอย่างที่ท่านประธาน ได้นําเรียนในกรอบความคิดรวบยอดนะครับ

สําหรับในเรื่องของระบบบริการแล้วในปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับ ระบบบริการเราก็จะพบในเรื่องของสังคมผู้สูงวัยอย่างที่ท่านประธานได้เรียนว่า อีก ๑๐ ปีข้างหน้าเราก็จะมีผู้สูงอายุอีกถึงประมาณ ๒๐ เปอร์เซ็นต์ของประชากร เราจะมีเรื่อง ความต้องการเรื่องการใช้บริการที่เพิ่มขึ้น เรามีเรื่องของภัยคุกคามสุขภาพต่าง ๆ ที่เราเผชิญอยู่ เรามีเรื่องการเข้าถึงบริการในคนบางกลุ่มที่ยังขาดการเข้าถึงบริการและเรื่องความเหลื่อมล้ํา ต่าง ๆ นั่นคือปัญหาที่เราเผชิญ

ในประเด็นของการปฏิรูประบบบริการนั้นเราได้สังเคราะห์และวิเคราะห์กันว่า ต้องหาจุดคานงัดที่จะปฏิรูปตัวระบบบริการและทําให้สังคมนี้ทิศทางการปฏิรูปมันเคลื่อนไปได้ มีประเด็นใหญ่ ๆ ด้วยกันอยู่ ๕ ประเด็นตามสไลด์นะครับ เริ่มต้นก็คือตัวระบบบริการ ประกันสุขภาพที่อยู่ใกล้ชาวบ้านมากที่สุด ใกล้ชิดกับชาวบ้าน หรือเราอาจจะเรียกว่าเป็น ระบบบริการที่ใกล้บ้าน ใกล้ใจ ในภาษาวิชาการทางด้านระบบสุขภาพเราเรียกระบบบริการนี้ว่า ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิครับ เราขยายความเพิ่มเติม ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ จะเป็นระบบที่เราเอาประชาชนเป็นศูนย์กลางและใช้พื้นที่เป็นฐานในการเรียนรู้ ในการกําหนด ในการดูแลสุขภาพของพี่น้องประชาชนในพื้นที่นั้น ๆ นะครับ อันนี้เป็นเรื่องใหญ่ครับ เป็นเรื่องที่คิดว่าทุกผู้คนที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่เฉพาะบุคลากรในสายวิชาชีพเท่านั้น ทุกคนพอพูดถึง เรื่องสุขภาพ ทุกคนก็จะมีบทบาท มีหน้าที่ที่จะต้องดูแลสุขภาพ อย่างน้อยที่สุดก็คือ เริ่มด้วยการดูแลตนเองนะครับ เรื่องของความเสมอภาคในด้านมาตรฐาน เรื่องการครอบคลุมบริการในทุกระดับ ในระดับของบริการปฐมภูมิ ระบบบริการปฐมภูมิ ไม่สามารถอยู่ได้ด้วยตัวของระบบบริการปฐมภูมิเอง ถ้าโรคมีความสลับซับซ้อนมากขึ้น จําเป็นที่จะต้องได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง ระบบก็ต้องเชื่อมร้อย หรือเกาะเกี่ยวกันอย่างแนบแน่นหรือเราเรียกว่า อย่างไร้รอยต่อนั่นเองไปยังระบบบริการ ในระดับที่สูงกว่าก็คือทุติยภูมิและตติยภูมินะครับ การกระจายหน้าที่การให้บริการสู่ท้องถิ่นชุมชน และภาคเอกชนในรูปแบบที่เหมาะสมในบริบทของพื้นที่ อันนี้ก็เป็นเรื่องที่สอดคล้องกับ ทิศทางใหญ่ของการปฏิรูปว่าเราต้องเชื่อมั่นในศักยภาพของชุมชนท้องถิ่น เขาสามารถที่จะ เริ่มต้นการดูแลสุขภาพด้วยตัวเขาเอง ด้วยกําลังเขาเอง ด้วยการรวมทรัพยากรต่าง ๆ ที่อยู่ในพื้นที่เขาเอง เพราะฉะนั้นคงถึงเวลาแล้วที่เราจะต้องทํา ๑ ในนั้นก็คือเรื่องเกี่ยวกับ ระบบสุขภาพที่ให้ใกล้ชาวบ้านด้วยนะครับ รวมถึงการนําเอาภูมิปัญญาท้องถิ่นแพทย์แผนไทย ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของชาติเข้ามาอยู่ในการปฏิรูประบบบริการด้วย อยู่ได้ในทุกระดับครับ รวมถึงการดูแลตนเองที่เราเรียกว่าเซลฟ์แคร์ (Self care) ด้วยนะครับ รวมถึงระบบสนับสนุน ต่าง ๆ ที่จะเป็นระบบที่เอื้ออํานวยให้ระบบบริการเคลื่อนต่อไปอย่างไม่มีอุปสรรคนะครับ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องระบบข้อมูลข่าวสาร เรื่องการจัดการความรู้ เรื่องการสื่อสาร เป็นต้น

ขอสไลด์ต่อไปเลยครับ นี่คือกรอบใหญ่ ๆ อย่างที่ผมนําเรียนมาทั้งหมด เป็นคอนเซพชวล เฟรมเวิร์ก (Conceptual Framework) ของการปฏิรูประบบบริการ ผมเรียนอีกครั้งหนึ่งตามกรอบคอนเซพชวล เฟรมเวิร์กใหญ่ของชุดกรรมาธิการปฏิรูป ระบบสาธารณสุข ถ้าท่านสมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติที่ได้ติดตามในช่วงต้นที่ท่านประธาน ได้บรรยายไปแล้วนี้นะครับ เราเองเวลาเราคิดถึงระบบบริการก็คงไม่ได้แยกส่วนกับ ระบบส่งเสริมสุขภาพการป้องกันโรค การจัดการภัยคุกคามสุขภาพ เราคิดคํานึงถึง ระบบบริหารจัดการ ระบบเรื่องการจัดการเรื่องกําลังคน เรื่องการเงิน การคลังควบคู่ ไปด้วยกัน เพราะฉะนั้นถ้าดูไดอะแกรม (Diagram) นี้ก็จะพบว่าเรามุ่งเน้นตัวระบบบริการ ปฐมภูมิที่เรียกว่าไพรมารี แคร์ (Primary Care) เชื่อมต่อกับระบบสุขภาพชุมชนเพื่อทําให้ เกิดการดูแลตนเอง การพึ่งพาตนเองในระดับพื้นที่ที่เรียกว่าเซลฟ์แคร์ เรามีทิศทางในเรื่อง การปฏิรูประบบข้อมูลข่าวสารที่ทําให้ประชาชนเข้าถึงและสามารถดูแลตนเองได้เบื้องต้น เฮลธ์ อินฟอร์เมชัน ฟอร์ เซลฟ์แคร์ (Health Information for Self Care) นะครับ ที่เป็นกรอบอยู่ด้านขวามุมล่างนะครับ การใช้แพทย์แผนไทยเข้ามาในระบบบริการอย่างแนบแน่น ซึ่งเรื่องนี้ผมคิดว่าเป็นโอกาสที่ดีของสังคมที่เราจะใช้เอกลักษณ์ เราจะใช้ทุนที่มีอยู่ในสังคม ให้เกิดประโยชน์เต็มที่ แล้วช่วยลดการนําเข้าเรื่องยาหรือเคมีภัณฑ์ได้จํานวนมากทีเดียวนะครับ เราจําเป็นอย่างยิ่งในระบบบริการที่จะต้องเชื่อมต่อกับระบบบริการที่สูงกว่าก็คือ ในระบบบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ ระบบของเราต้องสอดคล้องกับระบบบริหารจัดการ เช่น ระบบบริหารจัดการเรื่องการเงินการคลังที่อยู่ทางด้านมุมขวาตรงกลางนะครับ ต้องมีเรื่องของการจัดการในระดับพื้นที่เรื่องการเงิน การคลัง นอกเหนือจากการเงิน การคลัง ในระดับประเทศ อันนั้นก็จะเป็นรูปแบบที่เราคิดว่าจะต้องเป็นทิศทางปฏิรูปที่ให้สอดคล้องกับ ระบบบริการ ส่วนฝั่งซ้ายมือที่เป็นวงกลมก็จะเป็นเรื่องการปฏิรูปเรื่องของกําลังคน กําลังคน ตั้งแต่ทีมผู้ให้บริการและเครือข่ายบริการ เราต้องรวบรวมเอาทรัพยากรที่มีอยู่ ทรัพยากรบุคคล ทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน คลินิก ร้านขายยาเหล่านี้คือทรัพยากรที่เรามีอยู่ เราจะต้องทําให้เกิด การบูรณาการในพื้นที่ ทั้งในเขตเมือง ในชนบทและพัฒนาทีมที่เป็นทีมนําในระดับพื้นที่ ซึ่งเขาจะมีทักษะในเรื่องการบริหารจัดการและจะทําให้การขับเคลื่อนนี้นําไปสู่เมืองที่สุขภาพดี อันนี้ก็จะเป็นกรอบใหญ่ ๆ ที่เราใช้ในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบบริการนะครับ เรามีขอบเขตของการปฏิรูปเนื่องจากเราเป็นสภาวิชาการเราก็เลยนําแนวคิด อันนี้ก็เป็น ระดับนานาชาตินะครับ และได้ทบทวนสังเคราะห์บทเรียนในหลายประเทศด้วยกัน คิดว่าขอบเขตอันหนึ่งซึ่งใช้กันแพร่หลายคือจากองค์การอนามัยโลกดับบลิวเอชโอ (WHO) ซึ่งบอกว่าปัจจัยฐานสําคัญของการปฏิรูประบบอย่างน้อยต้องมี ๖ ประการด้วยกันตามสไลด์ ที่ท่านเห็นนะครับ ซึ่งในแต่ละปัจจัยนี้จะมีความเชื่อมโยงต่อกันที่เราเรียกว่าเป็น เชน รีแอคชัน (Chain reactions) เป็นปฏิกิริยาลูกโซ่ หมายความว่าถ้าเราทําตัวใดตัวหนึ่ง ปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งได้ดีก็จะเกื้อหนุนทําให้ตัวอื่น เดินหน้าไปได้ด้วยนะครับ เราแบ่ง ๖ ปัจจัยนี้ในบริบทของเมืองไทยเรานี้ได้ประมาณ ๓ กลุ่ม เอกสารก็คือ เลข ๑ เลข ๒ เลข ๓ นั่นเองนะครับ เป็น ๓ กลุ่มด้วยกัน ซึ่งถ้าเราให้ปัจจัยต่าง ๆ มีความสัมพันธ์พัฒนาเชื่อมร้อยกันไปก็จะเป็นพื้นฐานสําคัญที่จะทําให้ประชาชน เข้าถึงบริการ ครอบคลุมบริการ เป็นบริการที่มีคุณภาพ มีความปลอดภัย และเป้าหมาย หรือผลลัพธ์สุดท้ายก็คือสังคมที่มีสุขภาวะ มีความเป็นธรรมเกิดขึ้น ตอบสนองต่อผู้รับบริการ ทั้งความคาดหวัง การให้เกียรติ การเคารพคุณค่าศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์นะครับ ลดความเสี่ยงการล้มละลายทางด้านการเงิน ลดความเสี่ยงทางด้านสังคม เช่น ระบบจะต้อง ดูแลคนด้อยโอกาสในสังคม คนพิการ ผู้ป่วยที่ติดเตียงอยู่ที่บ้าน และแน่นอนครับ ถ้าเราทําระบบได้มีความสมบูรณ์ ระบบนี้ก็จะเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพนั่นเอง ทั้งหลายทั้งปวงนี่คือ คุณลักษณะสําคัญของระบบบริการที่มีพื้นที่เป็นฐานและมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง สไลด์นี้ อยากจะนําเรียนอย่างนี้ครับว่าเป็นสิ่งที่ทางคณะอนุกรรมาธิการและคณะกรรมาธิการ ปฏิรูประบบบริการสุขภาพเราได้พูดคุยและปรึกษาหารือ รวมถึงได้เชิญเอาคณะกรรมาธิการ ที่เกี่ยวข้อง เช่น คณะกรรมาธิการปฏิรูปสังคม ชุมชน เด็ก เยาวชน สตรี ผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ด้อยโอกาส และกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ คณะกรรมาธิการปฏิรูปการคุ้มครองผู้บริโภค คณะกรรมาธิการปฏิรูปการปกครองท้องถิ่นนะครับ เราได้มาปรึกษาหารือ เป็นวงเล็กกันคล้าย ๆ เป็นครอส คัททิง (Cross Cutting) ก็มีความเห็นร่วมกันว่าเราน่าจะต้อง ขับเคลื่อนในลักษณะที่เหมาะกับสังคมไทย เราคงไม่ได้ตัดเสื้อโหลบอกว่าทิศทางการปฏิรูป ระบบสุขภาพเราเน้นพื้นที่เป็นฐานประชาชนเป็นศูนย์กลาง เราจะกําหนดฟอร์แมท (Format) หรือรูปแบบที่ตายตัว ในบริบทของสังคมมีความหลากหลายสูงมาก เพราะฉะนั้นข้อเสนอ ของเราก็คือนอกเหนือจะได้กรอบใหญ่ที่เป็นคอนเซพชวล ดีไซน์ (Conceptual Design) แล้วจะต้องวางรูปแบบของการศึกษา การเรียนรู้สิ่งที่มีอยู่ในสังคมและให้เหมาะกับบริบท ของพื้นที่เราก็เลยเตรียมการที่ใช้คําว่าไพรอท สทัดดี (Pilot study) นะครับ ขณะนี้หลังจากที่ เราได้พูดคุยแล้วก็ได้ลงพื้นที่พบว่ามีพื้นที่ประมาณ ๕๐ พื้นที่ครับที่สนใจที่จะเข้ามาเรียนรู้ ที่สนใจที่จะเข้ามาร่วมในเส้นทางการปฏิรูประบบสุขภาพด้วยกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตัวระบบบริการสุขภาพนี่มีอยู่ในทุกเขตบริการสุขภาพ มีสเกล (Scale) ใหญ่ตั้งแต่ระดับจังหวัด บอกว่าสนใจที่ทําในสเกลจังหวัดเลย เช่น จังหวัดภูเก็ต จังหวัดอํานาจเจริญ มีสเกลระดับพื้นที่ ระดับอําเภอนะครับ อําเภอที่เล็กมากอย่างเช่นที่อําเภอดอนพุด จังหวัดสระบุรี ซึ่งจริง ๆ วันนี้ตามกําหนดการเดิมคณะอนุกรรมาธิการเราจะลงไปพื้นที่นะครับ แต่พอเราติดภารกิจตรงนี้ ก็เลยขอเลื่อนไปก่อน หรืออําเภอที่มีความใหญ่ของประชากรประมาณ ๑๐๐,๐๐๐ กว่าคน อย่างที่อําเภอวารินชําราบนะครับ เรามีพื้นที่ที่เป็นรูปแบบของพื้นที่ชายแดน ไม่ว่าไทย-พม่า ไทย-ลาว ไทย-กัมพูชา หรือจังหวัดชายแดนภาคใต้ พื้นที่ที่เป็นพื้นที่ห่างไกล เช่นบางอําเภอ ของจังหวัดน่าน พื้นที่ที่เป็นเกาะอย่างเช่นเกาะสมุย ซึ่งทางคณะอนุกรรมาธิการได้ลงพื้นที่ไป เมื่อสัปดาห์ที่แล้วเราก็เห็นความงดงามและทุนที่มีอยู่นะครับ แล้วมองกับกรอบที่เรามีอยู่ ก็คิดว่าการขับเคลื่อนนี้น่าจะมีหลากหลายรูปแบบ มีเสื้อหลายแบบที่ฟิท (Fit) พอกับบริบท ของสังคมในรูปแบบต่าง ๆ อีกทั้งยังมีพื้นที่ในเขตของกรุงเทพมหานครและปริมณฑล ที่จะเข้าในการไพรอท สทัดดีเช่นเดียวกันนะครับ ในปัจจัยต่าง ๆ ๓ กลุ่มนั้น ในปัจจัยพื้นฐาน ๓ กลุ่มนั้น ผมขออนุญาตยกตัวอย่างให้เห็นเป็นรูปธรรมว่าทิศทางที่เราจะเดินสุดท้าย หน้าตาจะออกมาเป็นอย่างไร ตัวอย่างเช่น ตัวอย่างที่ ๑ ในเรื่องปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมผู้ให้บริการ เรื่องเครือข่ายบริการ ยา เครื่องไม้เครื่องมือ เทคโนโลยี อันนี้แน่นอนครับแนวคิดสําคัญก็คือ ต้องยึดโยงตั้งแต่ระดับรายบุคคลขึ้นมา จากบุคคลขึ้นมาเป็นครอบครัว มาเป็นชุมชนนะครับ ซึ่งหลักคิดอันนี้ไม่ใช่เฉพาะการให้บริการที่อยู่ในมือของวิชาชีพความเป็นหมอ ความเป็น พยาบาลเท่านั้น เราคิดว่าต้องเป็นลักษณะของสหวิชาชีพรวมกับสหอาชีพ และในความเป็นจริง ในสังคมก็เป็นอย่างนั้นครับ คนที่ดูแลสุขภาพพี่น้องประชาชนคนที่ใกล้ตัวมากที่สุดก็คือญาติพี่น้องเขา คนที่ดูแลเฝ้าไข้เขา คนที่เป็นสมาชิกในครอบครัวหรือจิตอาสาหรือพี่น้อง อสม. หรือวิชาชีพต่าง ๆ เหล่านี้ครับ เราใช้คําว่า เป็นทีมที่เป็นแมทริกซ์ ทีม (Matrix team) คือเป็นลักษณะทีมทั้งแนวราบ และแนวดิ่ง จะเป็นองค์ประกอบสําคัญ เราพบว่าสิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ถ้าได้บูรณาการทํากัน ในพื้นที่จะมีการแชร์ (Share) ทรัพยากรในพื้นที่กันโดยอัตโนมัติ ผมขออนุญาตยกตัวอย่าง ที่เป็นรูปธรรมนะครับ ที่เราลงไปเกาะสมุยเมื่อสัปดาห์ที่แล้วน่าสนใจมาก เกาะสมุย มีประชากรที่ขึ้นทะเบียนประมาณ ๖๐,๐๐๐ กว่าคนแค่นั้นเองครับ แต่เทศบาลนครเกาะสมุย ซึ่งเป็นพื้นที่เทศบาลทั้งหมดนี่เขาทําสํามะโนประชากรเพิ่งล่าสุดได้ประมาณ ๒๗๐,๐๐๐ คน ต่างกันเยอะมากครับ มีปัญหาสุขภาพซึ่งอาจจะไม่ใช่ปัญหาของระดับประเทศ แต่ที่เกาะสมุย มีแรงงานต่างชาติ มีลูกหลานของแรงงานต่างชาติคนที่อพยพเข้าไปมีเด็กประมาณ ๒๐,๐๐๐ คนนะครับที่เป็นแรงงานต่างชาติ แล้วไม่ได้รับวัคซีนขั้นพื้นฐาน ถ้าเราเอาระบบ ระเบียบที่มีอยู่จากส่วนกลางเราจะให้บริการฉีดวัคซีนเด็กเหล่านี้ไม่ได้เลยครับ แต่ที่เกาะสมุย เทศบาลนครเกาะสมุย โรงพยาบาลเกาะสมุย สํานักงานสาธารณสุขอําเภอ รพ.สต. เครือข่าย โรงแรมในเกาะสมุยร่วมมือกันบอกว่าเป็นปัญหาสุขภาพของเขา เขาระดมทรัพยากร ยา เครื่องไม้เครื่องมือทั้งหมดฉีดให้กับเด็ก ๒๐,๐๐๐ คน ทั้งเกาะสมุยได้ นี่เป็นตัวอย่างที่ผมคิดว่า ทีมผู้ให้บริการมันมากไปกว่าความเป็นวิชาชีพ มันจะต้องเป็นสหวิชาชีพรวมกับสหอาชีพนะครับ

ในสไลด์ต่อไป รูปธรรมอีกอันหนึ่งซึ่งเราอยากเห็นครับ ถึงเวลาหรือยังครับ ที่คนไทยเรา คนไทยทุกคนเราจะมีหมอประจําตัวเรา เราจะมีหมอประจําครอบครัวเรา หรือเราคิดถึงแม้กระทั่งว่าต่อไปนี้ในข้อมูลพื้นฐานในบัตรประชาชนที่เป็นสมาร์ทการ์ด (Smart card) เราจะมีข้อมูลว่าคนคนนี้หมอประจําตัวเขาคือใคร ตัวอย่างครับ เราไปเห็น พื้นที่หนึ่งก็น่าสนใจมากครับ เขาทํารูปแบบอย่างนี้นะครับ

ขอสไลด์ต่อไปเลยครับ นี่เป็นตัวอย่างของพื้นที่หนึ่งนะครับ เขามีหมอประจําตัว ของเขา หมอประจําครอบครัวเขาชื่อหมออ้อยครับ มีเบอร์โทรศัพท์ให้ติดต่อได้ตลอด ๒๔ ชั่วโมง มีหมอใหญ่ที่เป็นหมอทํางานอยู่ที่โรงพยาบาลประจําอําเภอ ชื่อ หมอชัย มีเภสัชกร ถ้ามีปัญหาเรื่องยาที่เขาจะปรึกษาได้ ชื่อหมอธร อย่างนี้เป็นต้น มีกายภาพ ชื่อนี้ มีแพทย์แผนไทยชื่อ หมอชาญ มี อสม. ซึ่งเป็นคนที่ใกล้ตัวเขาที่จะดูแลเขาคือ พี่ขวัญ อันนี้ครับคือลักษณะของทีมผู้ให้บริการซึ่งต้องเป็นทั้งแนวราบและแนวดิ่งนะครับ

อีกตัวอย่างหนึ่งครับ รูปแบบที่เราคิดว่าการปฏิรูปต้องเดินไปให้ถึงครับ คือรูปแบบที่ประชาชนสามารถเลือกหน่วยบริการ สถานบริการในเครือข่ายได้ ในขอบเขต ในพื้นที่นั้นและรับประกันว่าการให้บริการมีทั้งเวลาราชการและเวลาราษฎร และรับประกันว่า การบริการในเครือข่ายนั้นต้องบริการได้ตลอด ๒๔ ชั่วโมง มีฉุกเฉิน สมมุตินะครับว่ามีคลินิก แห่งหนึ่งเป็นเครือข่ายในพื้นที่ ผมยกตัวอย่างเกาะสมุยแล้วกันเพราะลงพื้นที่เกาะสมุย คลินิกนี้เปิดให้บริการแค่ ๒ ทุ่ม คนมาใช้บริการเลือกบริการที่คลินิกได้ หลัง ๒ ทุ่ม โรงพยาบาลเกาะสมุยรับผิดชอบดูแลในเครือข่ายบริการนี้ ชาวบ้านเข้าถึงได้ภายใน ระยะเวลาไม่เกิน ๒๐ นาทีอย่างนี้เป็นต้น หลักเกณฑ์เหล่านี้ผมคิดว่าในระดับพื้นที่เราดีไซน์ (Design) รูปแบบที่ให้เหมาะสมในระดับพื้นที่ได้นะครับ

ตัวอย่างปัจจัยที่ ๒ ก็คือเรื่องการเงินกับเรื่องข้อมูลครับ ๒ เรื่องนี้ต้องผูกไว้ ด้วยกันครับ ผมลองยกตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมก็คือกลไกของระบบข้อมูลที่จะทําให้ การเงินการคลังมันขับเคลื่อนไปได้ มีทรัพยากรมากพอ เรื่องเงินก็เป็นเรื่องสําคัญนะครับ เราอาจจะมีชุดสิทธิประโยชน์ร่วมของ ๓ กองทุนอย่างที่ท่านประธานได้นําเรียนในตอนเริ่มต้น เป็นระดับประเทศ แต่ในระดับพื้นที่นี่ควรจะต้องมีชุดสิทธิประโยชน์จําเพาะของแต่ละพื้นที่ ยกตัวอย่างเกาะสมุยเมื่อสักครู่นี้ครับ ตรงนี้ครับเราต้องกระจายอํานาจให้พื้นที่เขามีเม็ดเงิน ที่สามารถจัดการทรัพยากรของเขาได้ในพื้นที่ครับ

อันนี้ก็เป็นรูปแบบครับว่าเราสามารถมีกลไกกลางในการจัดการการเงิน ระดับประเทศ แต่กลไกระดับพื้นที่ก็จะเป็นตัวหนุนเสริมที่แก้ปัญหาสุขภาพได้ตรงจุด

ระบบข้อมูลก็เช่นเดียวกันครับ เดี๋ยวก็จะมีท่านสมาชิกในคณะกรรมาธิการ จะพูดเกี่ยวกับเรื่องของศูนย์ข้อมูลกลางสารสนเทศเนชันแนล ดาตา เคลียร์ริง เฮาส์ (National Data Clearing House) ซึ่งตรงนั้นผมคิดว่าปัจจัยที่สําคัญถ้าปัจจัยนําเข้าก็คือ ข้อมูลพื้นฐานจากระดับพื้นที่ไม่ดีศูนย์ข้อมูลกลางก็ไปไม่เป็นเหมือนกันนะครับ เพราะฉะนั้น ทําอย่างไรให้การจัดการระดับประเทศจะให้มีคุณภาพ การจัดการระดับพื้นที่เป็นโลคอล แอเรีย (Local area) และการจัดการข้อมูลระดับพื้นฐานในทางการแพทย์ที่เราเรียกว่า เมดดิคอล เรคคอร์ด (Medical record) ก็ต้องมีคุณภาพตั้งแต่จุดเริ่มต้น เพราะฉะนั้นระบบข้อมูลกับระบบการเงิน ก็จะมีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกันนะครับ

ประเด็นสุดท้ายในเรื่องระบบบริการ ซึ่งเราคิดมาเป็นตุ๊กตา ซึ่งคิดว่าบางส่วน จะอยู่ในโพรเซส ดีไซน์ (Process Design) เลยนะครับ ก็คือคณะกรรมการบริหารจัดการ ระบบสุขภาพในระดับพื้นที่ อาจจะใช้คําว่า โลคอล เฮลธ์ บอร์ด (Local Health Board) นะครับ ที่เราลงพื้นที่ไปเสียงที่สะท้อนมาบอกว่าอย่างน้อยควรจะต้องมีองค์ประกอบก็คือ จากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตัวแทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทีมวิชาชีพทางด้าน สุขภาพ ภาคส่วนต่าง ๆ และที่สําคัญก็คือจากภาคประชาชนให้เราคิดว่าทิศทางการปฏิรูป ในอนาคตต้องพัฒนาให้ทีมนี้เป็นนิติบุคคล ซึ่งรูปแบบหน้าตาจะเป็นอย่างไร ผมคิดว่า คนที่ออกแบบคงไม่ใช่พวกเราเท่านั้น พี่น้องประชาชน ผู้ที่เกี่ยวข้อง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทั้งหมดจะเป็นคนกําหนดรูปแบบ จํานวนควรจะเป็นเท่าไรดี องค์ประกอบจากสัดส่วนต่าง ๆ จะเป็นอย่างไร คุณสมบัติในแต่ละส่วนจะเป็นอย่างไรบ้าง กระบวนการคัดเลือกเป็นคัดเลือก โดยการแต่งตั้ง โดยการเลือกตั้ง ระยะเวลาของการดํารงตําแหน่งเป็นเท่าไร กลไกเหล่านี้ จากเดิมที่มีอยู่ในระบบเป็นลักษณะของการประสานงานต้องปรับเป็นเฟสซิง (Phasing) ของการพัฒนาหรือการปฏิรูป เช่น ระยะแรกจากประสานงานก็เป็นอํานวยการ และอนาคต เพื่อให้สอดคล้องกับกระจายอํานาจก็จะต้องพัฒนาเป็นนิติบุคคล ผมยกตัวอย่าง คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่โลคอล เฮลธ์ บอร์ด ก็จะมีบทบาทหน้าที่สร้างทีม ผู้ให้บริการและเครือข่ายบริการ รวมถึงการใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุดในพื้นที่ การปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์จําเพาะให้เหมาะกับปัญหาสุขภาพของตัวเองในพื้นที่

บทบาทที่ ๓ เลยครับ การรับรู้ ควบคุม กํากับ ประเมินสภาวะสุขภาพ ปัจจัยคุกคาม ทางด้านสุขภาพ พร้อมทั้งดําเนินการแก้ไขปัญหา ซึ่งเรื่องนี้คิดว่าทางอาจารย์ณรงค์ศักดิ์ จะได้นําเรียนในกรอบความคิดเพิ่มเติมนะครับ

บทบาทที่ ๔ ก็คือการรับรู้ ควบคุม กํากับ การประเมินสถานการณ์การเงิน รวมทั้งการแก้ปัญหาในกรณีที่มีปัญหาสถานะทางการเงิน ซึ่งทุกวันนี้เราอาจจะได้ยินข่าว เรื่องสถานบริการขาดทุนหรืออะไรก็แล้วแต่ ผมคิดว่ารูปแบบที่เราใช้กลไกพื้นที่เล่นเป็น บทพระเอกแก้ปัญหาได้เป็นส่วนใหญ่นะครับ นี่คือเรื่องราวทั้งหมดของตัวระบบบริการ ผมขออนุญาตเน้นย้ําอีกครั้งหนึ่งว่าระบบบริการในทิศทางของการปฏิรูประบบ ระบบบริการสุขภาพนั้นเราคงให้ความสําคัญซึ่งถือว่าเป็นจุดคานงัด เป็นการเปลี่ยนทั้งในเชิง โครงสร้าง วิธีการทํางานและแนวคิด นั่นคือการปฏิรูประบบบริการที่อยู่ใกล้ชาวบ้าน ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่เราใช้ประชาชนเป็นฐาน มีพื้นที่เป็นฐานและมีประชาชน เป็นศูนย์กลางเชื่อมโยงกัน ระบบสุขภาพที่มีอยู่แล้วของชุมชน ใช้ภูมิปัญญาท้องถิ่น หมอตําแย หมอพื้นบ้านต่าง ๆ มาทํางานร่วมกัน เชื่อมโยงกับระบบบริการที่อยู่ในระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ แล้วมีระบบที่ต้องปฏิรูปไปพร้อม ๆ กันไม่ว่าจะเป็นเรื่องการบริหารจัดการ เรื่องการเงิน การคลัง เรื่องกําลังคน เป็นต้นนะครับ ขออนุญาตนําเรียนกรอบความคิด โดยภาพรวมครับ ขอบพระคุณครับ