กราบเรียนท่านประธานที่เคารพ ดิฉัน แพทย์หญิงพรพันธุ์ บุณยรัตพันธุ์ กรรมาธิการขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข และสิ่งแวดล้อม ในฐานะอดีตประธานกรรมาธิการปฏิรูประบบสาธารณสุขของ สปช. ขอนําเสนอในการปฏิรูประบบสาธารณสุขที่สภาปฏิรูปแห่งชาติได้ดําเนินการไว้ ในการนี้ดิฉันได้เรียนเชิญ พลอากาศเอก ขวัญชัย เอี่ยมรักษา ซึ่งท่านเคยเป็นประธาน คณะอนุกรรมาธิการด้านของการปฏิรูประบบการบริหารจัดการด้านสาธารณสุข เพื่อจะได้ เพิ่มเติมในกรณีที่ดิฉันได้นําเสนอที่เกี่ยวข้องกับระบบการปฏิรูประบบบริหารจัดการ ขออนุญาตใช้เพาเวอร์พอยท์ (PowerPoint) ในการนําเสนอ เริ่มต้นด้วยอยากจะทําความเข้าใจ ในเรื่องของระบบสาธารณสุขที่เราได้รับมอบหมายให้ทําการปฏิรูป แต่ว่าครอบคลุม นอกเหนือไปจากระบบสาธารณสุขซึ่งส่งผลกระทบถึงสุขภาพของคน ก็คืออยากจะเรียก ระบบสุขภาพทั้งหมดนะคะ ซึ่งนอกเหนือไปจากบริการทางด้านสาธารณสุขและบริการทางด้าน การแพทย์ก็คือบริบทของสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ ทั้งด้านกายภาพ ด้านสังคม อันนี้รวมกันก็คือ ระบบสุขภาพ ซึ่งมีความจําเป็นอย่างยิ่งในการที่จะปฏิรูประบบสาธารณสุขให้เกิดความสําเร็จ นอกจากนั้นก็ขอนําเสนออย่างรวดเร็วถึงกลไกต่าง ๆ ในระบบสาธารณสุขซึ่งเป็นระบบ ของประเทศชาติ นอกไปจากกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น กระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ ต่าง ๆ พวกนี้ ก็ยังมีองค์กรมหาชน หรือองค์กรอิสระต่าง ๆ ที่ให้ข้อมูลและให้ข้อเสนอแนะทางด้านสุขภาพ แก่กระทรวงและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็นสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สวรส. ที่เกี่ยวกับการวิจัย สสส. สปสช. สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน อะไรพวกนี้ นอกจากนี้บริบทของสาธารณสุขก็ยังเกี่ยวข้องถึงหน่วยงานในส่วนภูมิภาค องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งมีความกว้างขวางเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งบุคลากร ของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีมากกว่า ๒๐๐,๐๐๐ คน หน่วยงานในสังกัดต่าง ๆ อาจจะ เรียกได้ว่ากระทรวงสาธารณสุขได้ปฏิรูปมาก่อนหน้านี้นะคะ โดยวางอินฟราสตรักเจอร์ (Infrastructure) หรือว่าโครงสร้างทางด้านสาธารณสุขเอาไว้รองรับการปฏิรูประบบบริการ เอาไว้ก่อนหน้านั้นหลายปีนะคะ จนกระทั่งเราสามารถที่จะมีสถานีอนามัยได้ครบทุกตําบล แล้วก็มีโรงพยาบาลอําเภอได้ครบทุกอําเภอ อันนี้ก็เป็นโครงสร้างต่าง ๆ ของกระทรวง และพลังคน นอกจากนั้นในระบบสาธารณสุขยังมีภาคเอกชน ซึ่งมีสัดส่วนของการให้บริการนี้ เป็นประมาณ ๓๐ เปอร์เซ็นต์ของทั้งประเทศด้วยกัน เพราะฉะนั้นในระบบสาธารณสุข ของไทยเมื่อ ๑๐ ปีมาแล้วเราก็มีการปฏิรูปครั้งใหญ่ ก็คือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ให้ประชาชนทุกคนได้รับบริการสาธารณสุขที่ไม่เสียเงิน แล้วก็ไม่ให้การเจ็บป่วยนั้น มาทําให้มีความล้มละลายทางด้านเศรษฐกิจ เพราะฉะนั้นระบบสุขภาพไทยถ้าเผื่อว่า จัดในความครอบคลุมก็เรียกได้ว่าครอบคลุมประมาณเกือบ ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์ของประชาชน ในประเทศก็คือระบบประกันสวัสดิการสุขภาพของข้าราชการซึ่งครอบคลุมประมาณ ๕,๐๐๐,๐๐๐ คน ข้าราชการและครอบครัว นอกจากนั้นระบบประกันสังคมซึ่งมีผู้ประกันตน ประมาณ ๑๐ ล้านคน ที่เหลือประมาณ ๔๙ ล้านคน หรือ ๕๐ ล้านคน ก็คือผู้ที่อยู่ในระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทั้งหมดของระบบนี้ส่วนใหญ่มาจากภาษีของประเทศนะคะ โดยเฉพาะเรื่องของหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้านั้นใช้เงินภาษี ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์ เช่นเดียวกันระบบสวัสดิการข้าราชการ ส่วนระบบการประกันตนหรือประกันสังคมนั้นมีผู้ร่วมกันออก ๓ ส่วน ผู้ประกันตน ก็เป็นระบบเดียวที่ผู้ประกันตนได้เสียเงินด้วย ทั้งหมดนี้ก็รวมกันไปเป็นหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้าของประเทศไทย อย่างไรก็ดียังมีปัญหาในเรื่องระบบนี้ถึงแม้ว่าความครอบคลุม จะทั่วถึง แต่ว่าในระบบสุขภาพจริง ๆ ซึ่งประกอบไปด้วยทางด้านของการป้องกันโรค การสร้างเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสมรรถภาพ เหล่านี้ก็มีปัญหาในระบบ ก็คือเงินส่วนใหญ่ซึ่งเป็นเงินของรัฐลงไปในเรื่องการรักษาพยาบาลมากกว่า ๗๐ เปอร์เซ็นต์ ซึ่งเป็นการลงทุนที่เราเรียกว่าไม่คุ้มค่าเพราะว่าสูญเปล่าไปแต่ละปี ขณะเดียวกันกับ การป้องกันโรคและการสร้างเสริมสุขภาพที่จะทําให้คนไม่เป็นโรคนั้นมีสัดส่วนในการลงทุน น้อยมาก นอกจากนี้การบริการซึ่งควรจะดําเนินไปตามลําดับ จากปฐมภูมิไปสู่บริการ ที่ให้การรักษาสลับซับซ้อนและมีราคาแพงขึ้นนี้ก็กลายเป็นว่าขณะนี้คนไปแออัดยัดเยียด อยู่ในส่วนของการบริการเซคันดารี (Secondary) กับเทอร์เทียรี (Tertiary) มากกว่าไพรมารี (Primary) หรือปฐมภูมิ ทําให้ผู้ที่ต้องการการรักษาพยาบาลจริง ๆ นั้นบางครั้งเข้าไม่ถึง การรักษาพยาบาล ยังมีปัญหาของความแตกต่างในค่าใช้จ่ายระหว่างกองทุนสุขภาพใหญ่ ๆ ๓ กองทุน ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทําให้เกิดความรู้สึกว่ามีความเหลื่อมล้ําในด้านการเงิน การจ่าย แต่ในขณะเดียวกันการศึกษาวิจัยก็ยืนยันว่ามีความแตกต่างในผลลัพธ์ทางสุขภาพจริง ระหว่าง ๓ กองทุน เพราะฉะนั้นเรื่องของคุณภาพของบริการ แล้วก็เรื่องของการเข้าถึง บริการเป็นสิ่งที่จะต้องแก้ไขและปฏิรูปที่สําคัญนะคะ นอกจากนั้นสิทธิประโยชน์ที่แตกต่าง กันระหว่าง ๓ กองทุนก็เป็นสิ่งที่จําเป็นที่จะต้องพิจารณาเช่นเดียวกัน เพราะฉะนั้นดิฉัน อยากจะให้พิจารณาแผนภูมิอันนี้ซึ่งเป็นภาพรวมของจุดประสงค์ที่ทําไมเราถึงจะต้องมา ปฏิรูประบบสุขภาพ เราต้องการให้ประชาชนมีสุขภาพดีในทุกกลุ่มอายุ ชุมชนเป็นชุมชน ที่มีสุขภาวะ แล้วก็การเงิน การคลังทางด้านสุขภาพมั่นคงและยั่งยืน เรามีปัญหาการเงิน การคลัง ในด้านสุขภาพด้วยเช่นเดียวกัน ก็คือค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ มีการเพิ่มขึ้นโดยเปอร์เซ็นต์แล้ว สูงกว่าการเพิ่มของจีดีพี (GDP) ของประเทศมีผู้ทําการวิจัยให้เราเห็นได้อย่างชัดเจนว่า ถ้าหากว่าเศรษฐกิจของประเทศหรือจีดีพี (GDP) ของประเทศเติบโตไม่ถึง ๕ เปอร์เซ็นต์ การเติบโตของความต้องการการใช้จ่ายด้านสุขภาพในขณะนี้จะเป็นปัญหาต่อประเทศ ในอนาคตอันใกล้นี้ ก็คือหนี้สาธารณะของเราก็จะท่วมท้นขึ้นมา เพราะฉะนั้นอันนี้ ก็เป็นปัญหาอันหนึ่งที่จะต้องดําเนินการแก้ไขโดยด่วนนะคะ เพราะฉะนั้นท่านจะเห็นว่า ในระบบบริการสุขภาพทั้ง ๔ ด้าน ก็คือ การป้องกันโรค สร้างเสริมสุขภาพ การรักษาพยาบาล และฟื้นฟูสุขภาพภายหลังการเจ็บไข้ จะมีระบบบริการซึ่งดําเนินการตั้งแต่พื้นฐาน ก็คือสามารถดูแลตัวเองได้ไปจนกระทั่งถึงระดับปฐมภูมิจนถึงระดับสุดท้ายก็คือเซนเตอร์ ออฟ เอกซ์เซลเลนซ์ (Center of excellence) พวกนี้จําเป็นที่จะต้องมีการปฏิรูปเพื่อให้ การส่งต่อผู้ป่วยนี้เป็นไปตามสถานะการเจ็บป่วยจริง ๆ ไม่ไปแออัดยัดเยียดอยู่ในที่ใดที่หนึ่ง นอกจากนั้นการอภิบาลระบบก็เป็นสิ่งที่จําเป็นในการที่จะดูแลระบบบริการให้ตั้งแต่ปฐมภูมิ ไปจนกระทั่งถึงระดับเทอร์เทียรี (Tertiary) พวกนี้ต้องการข้อมูลข่าวสารทางด้านสุขภาพ ที่ชัดเจน ที่ทันสมัย ที่ถูกต้องได้มาตรฐาน ต้องการบุคลากรสาธารณสุขที่จําเป็น ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล ที่เพียงพอ ที่มีคุณภาพ มีการกระจายอย่างดี มีเทคโนโลยีที่ทันสมัย และเทคโนโลยีที่ทันสมัยนี้ ก็จะมาพร้อมกับค่าใช้จ่ายที่สูงเช่นเดียวกัน เพราะว่าค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพของเรา ไม่ว่าจะเป็นยาหรือว่าเทคโนโลยีนั้น ประมาณ ๗๐ เปอร์เซ็นต์ก็มาจากต่างประเทศนะคะ

นอกจากนั้นเราต้องการการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งประกอบด้วย การบริหารจัดการที่ไม่มีความเหลื่อมล้ํา ใช้เอฟวิเดนซ์เบส (Evidence based) หรือว่า เหตุผลเชิงประจักษ์ แล้วก็มีความร่วมมือจากทุกฝ่าย แล้วก็มีการเงิน การคลังที่ดําเนินการ อย่างโปร่งใส ตรวจสอบได้ พวกนี้ก็คือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการอภิบาลระบบ และในขณะเดียวกันก็มีปัจจัยนอกระบบสาธารณสุขที่มีความสําคัญเพียงพอกัน ในขณะนี้ เมื่อคิดในบริบทของปัญหาโรคภัยไข้เจ็บที่เป็นอยู่ทุกวันนี้ซึ่งเป็นโรคเกี่ยวกับโรคไร้เชื้อเรื้อรัง หรือเราเรียกว่านอน คอมมูนิเคเบิล ดิซีส (Non-communicable diseases) เป็นส่วนใหญ่ โรคต่าง ๆ เหล่านี้ ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง ไม่ว่าจะเป็นหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดในสมอง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เหล่านี้เป็นโรคซึ่งมีค่าใช้จ่ายที่สูง แล้วก็มีปัจจัยต่าง ๆ นอกไปจากเชื้อโรคก็คือปัจจัยในสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ นะคะ เพราะฉะนั้นสิ่งแวดล้อมที่ดี ปราศจากมลภาวะที่สามารถจะเป็นชุมชนที่มีสุขภาวะได้มีความสําคัญมากต่อสุขภาพ ของประชาชน และบางครั้งสําคัญยิ่งกว่าการรักษาพยาบาลด้วยซ้ําไป นอกจากนั้นปัจจัยอื่น ๆ นอกระบบ เช่น ระบบเศรษฐกิจ สังคม และการศึกษา ก็มีความสําคัญต่อสุขภาพ ของประชาชนด้วยเช่นเดียวกันนะคะ เพราะฉะนั้นในการปฏิรูประบบสุขภาพจําเป็นที่จะต้อง คิดถึงสิ่งเหล่านี้ครบถ้วนไปพร้อม ๆ กันหมด มิฉะนั้นการปฏิรูปจะไม่มีประสิทธิภาพ เท่าที่ควร คณะกรรมาธิการปฏิรูประบบสาธารณสุขของ สปช. เราได้พิจารณาศึกษา เพื่อที่จะหาแนวทางการปฏิรูปที่เหมาะสมสําหรับประเทศไทย สําหรับในสถานการณ์ดังกล่าว มาแล้วด้วยการศึกษารอบด้าน ทั้งการลงพื้นที่ ทั้งการศึกษากับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งการศึกษาจากประชาชน แล้วก็จากการวิจัยต่าง ๆ ที่ดําเนินไปในประเทศไทย เราก็พอที่จะสรุปได้ว่าสิ่งที่จําเป็นจะต้องปฏิรูปโดยเร่งด่วนก็คือการปฏิรูประบบ บริการสุขภาพที่เน้นการปฏิรูประบบปฐมภูมิก่อนนะคะ แล้วก็มาถึงการปฏิรูประบบ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

นอกจากนั้นสิ่งที่จําเป็นที่จะต้องปฏิรูปก็คือเรื่องของการปฏิรูประบบบริหาร จัดการ หรือการปฏิรูปการอภิบาลระบบทั้งหมด เช่นการบริหารจัดการการเงิน การคลังด้าน สุขภาพ นอกจากนั้นก็ยังมีความจําเป็นในการปฏิรูปในเรื่องของระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เพราะว่าเรามีคนไข้ที่เป็นคนไข้ฉุกเฉินอยู่ประมาณปีละไม่ต่ํากว่า ๒,๐๐๐,๐๐๐ คนต่อปี นอกจากนี้แล้วในการที่จะอภิบาลระบบให้ได้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ลดค่าใช้จ่าย แล้วก็ ใช้ภูมิปัญญาของไทยให้เป็นประโยชน์ก็คือการปฏิรูปการแพทย์แผนไทยให้คู่ขนานไปกับ การแพทย์แผนปัจจุบัน เราก็ดําเนินการปฏิรูปได้เช่นเดียวกันนะคะ อันนี้ก็เป็นสรุปวาระ ปฏิรูปทั้งหมด

ขอย้อนกลับไปสไลด์ (Slide) ที่เป็นแผนภูมิ อันนี้จะกล่าวถึงเรื่องของการปฏิรูป ระบบปฐมภูมิ เมื่อก่อนนี้เราใช้โรงพยาบาล โรคภัยไข้เจ็บเป็นจุดศูนย์กลางของการพัฒนา ระบบสาธารณสุข แต่เมื่อคิดถึงบริบทของการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การเฝ้าระวังโรค พื้นที่หรือประชาชนจะทวีความสําคัญมากขึ้น เพราะฉะนั้นหลักใหญ่ของการปฏิรูประบบบริการปฐมภูมินี้ก็คือใช้พื้นที่เป็นฐาน ประชาชน เป็นศูนย์กลาง ปัญหาสุขภาพของประชาชนอยู่ในพื้นที่ใด มีความครอบคลุมของสถานบริการ เป็นอย่างไร เป็นสิ่งที่ได้นํามาพิจารณาในการที่จะปฏิรูประบบปฐมภูมิ หลักของการปฏิรูป ระบบปฐมภูมินั้นก็คือการที่จะสร้างเครือข่ายด้านสุขภาพให้เกิดขึ้นในพื้นที่ในระดับอําเภอ โดยมีคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ ซึ่งประกอบด้วยหลายกลุ่ม นอกไปจากแพทย์ แล้วก็บุคลากรทางสาธารณสุข ก็มีตัวแทนของภาคประชาชนเข้ามาร่วมกันพิจารณาด้วยว่า เราจะแก้ปัญหาในพื้นที่ได้อย่างไร แม้กระทั่งการกําหนดสิทธิประโยชน์พื้นฐานของ การรักษาพยาบาลในพื้นที่ก็ควรจะมาจากความตกลงของคณะกรรมการบอร์ด (Board) ของดิสทริกต์ เฮลท์ บอร์ด (District health board) เช่นเดียวกัน ที่สําคัญก็คือประชาชน ทุกครอบครัวจะมีผู้ดูแล ซึ่งเป็นทีมของหมออนามัย เราเรียกว่าหมออนามัย เพราะว่า ประกอบด้วยทั้งพยาบาล เจ้าหน้าที่ทางด้านเทคนิค เจ้าหน้าที่สาธารณสุขต่าง ๆ ที่จะดูแล ทุกครอบครัวในพื้นที่ แล้วก็เชื่อมโยงกับโรงพยาบาลอําเภอ อันนี้ก็เพื่อสามารถที่จะทําหน้าที่ ทั้งให้ข้อแนะนําในเรื่องของพฤติกรรมด้านสุขภาพ ดูแลผู้ป่วยที่ติดเตียง หรือว่าผู้ป่วย ที่ต้องการการฟื้นฟูสุขภาพที่ต้องอยู่ที่บ้าน ก็เป็นความร่วมมือของอาสาสมัครสาธารณสุข ในพื้นที่ แม้กระทั่งบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วยเองก็สามารถที่จะผันตัวมาดูแล เป็นทีมสุขภาพได้นะคะ เพราะฉะนั้นผู้ป่วยเรื้อรังก็จะได้รับการดูแล คนทุกกลุ่มอายุ ก็จะได้รับข้อแนะนําที่เกี่ยวกับพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง จะได้รับการแนะนําเมื่อมีการเจ็บไข้ ได้ป่วยตั้งแต่เริ่มแรก แล้วก็รีเฟอร์ (Refer) ส่งไปทีมของหมอ ครอบครัวจะประสานกับทีม ที่ปรึกษาในโรงพยาบาลชุมชนก็คือโรงพยาบาลระดับอําเภอพวกนี้ เพราะฉะนั้นในด้าน ของการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การเฝ้าระวังโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ ก็จะได้รับ การดูแลในระดับปฐมภูมิ ถ้าหากว่ามีอะไรเหลือบ่ากว่าแรง ก็จะถูกรีเฟอร์ (Refer) จากโรงพยาบาลอําเภอไปยังโรงพยาบาลจังหวัดต่อ ๆ ไปอย่างสะดวกมากยิ่งขึ้นนะคะ นอกจากนั้นก็คือจะพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลอําเภอให้มีศักยภาพ อันนี้เป็นรายละเอียดนะคะ ซึ่งท่านจะอ่านได้ทั้งในเอกสารของการปฏิรูประบบสาธารณสุข แล้วก็ในพรินต์เอาต์ (Print out) ของเพาเวอร์พอยท์ (PowerPoint) ที่ได้แจกให้นะคะ นอกจากนั้นมีทั้งระบบบริหารจัดการ การพัฒนาเครือข่าย แล้วก็ระบบสนับสนุน มีทั้งการเงิน ในการที่จะมีสิทธิประโยชน์จําเพาะเช่น การฉีดวัคซีนซึ่งนอกเหนือไปจากวัคซีนที่กําหนดไว้ ในสิทธิประโยชน์พื้นฐาน ถ้าชุมชนเห็นว่ามีความจําเป็นก็อาจจะพิจารณาที่ใช้กองทุนสุขภาพ ในพื้นที่เพื่อการป้องกันสุขภาพสามารถที่จะดําเนินการได้นะคะ นอกจากนั้นก็คือการพัฒนา โรงพยาบาลชุมชนให้เป็นเหมือนกับองค์กรที่สกัดให้ประชาชนไม่ไปท่วมท้นอยู่ในโรงพยาบาล ระดับตติยภูมิหรือทุติยภูมิ เพราะว่าโรงพยาบาลระดับนั้นควรจะเป็นโรงพยาบาล ที่ให้การรักษาพยาบาลในโรคที่สลับซับซ้อน แล้วก็ต้องการการดูแลโดยเฉพาะจากแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ แต่ว่าในปัจจุบันนี้โรงพยาบาลเหล่านั้นแน่นไปหมดนะคะ ด้วยบางครั้ง ก็เป็นโรคภัยไข้เจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ มันทําให้ผู้ที่เจ็บไข้ได้ป่วยจริง ๆ ต้องการการรักษาจริง ๆ บางครั้งเข้าไม่ถึงหรือได้รับการรักษาที่ช้าไม่ทันท่วงทีก็เกิดการฟ้องร้อง เกิดการสูญเสีย ที่ไม่จําเป็น เพราะฉะนั้นสิ่งที่จะต้องทําก็คือพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนให้เป็นเกตคีปเปอร์ (Gatekeeper) ที่มีประสิทธิภาพก็ต้องกําหนดแผนการให้บริการว่าเขาจะทําอะไรได้บ้าง เช่นเขาจะทําซีซาเรียน (Cesarean) ได้ไหม เขาจะทําเรื่องของการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบได้ไหม อันนี้ก็ต้องมีแผนว่าจะต้องมีบุคลากรที่เชี่ยวชาญในเรื่องอะไรบ้าง เช่นหมอดมยา มีการลิงค์เกจ (Linkage) หรือให้คําแนะนําจากโรงพยาบาลที่เหนือขึ้นไปอย่างไรโดยใช้ระบบ ของเทเลเมดิซีน (Telemedicine) ได้มากน้อยแค่ไหน อันนี้ก็เป็นสิ่งที่จะต้องวางแผน ก็คือเซอร์วิสแพลน (Service plan) ต่าง ๆ แล้วก็ระบบส่งต่อนะคะ อันนี้ก็เป็นทั้งหมด ที่เกี่ยวข้องกับระบบปฐมภูมิ

อีกเรื่องหนึ่งที่มีความสําคัญมากในขณะนี้ แล้วเราคิดว่าถ้าหากไม่ปฏิรูป อันนี้การปฏิรูปการเงิน การคลังของประเทศก็จะประสบปัญหาอยู่เรื่อย ๆ เพราะว่า การสร้างเสริมสุขภาพก็คือการทําให้คนมีสุขภาพดีแล้วก็ไม่เจ็บป่วย ถ้าไม่เหลือบ่ากว่าแรงจริง ๆ การควบคุมและป้องกันโรคจะได้ผลถ้าหากว่าคนมีพฤติกรรมอนามัยที่ถูกต้อง แล้วโรคที่ เป็นอยู่ในขณะนี้ที่ใช้เงินเป็นจํานวนมากคือโรคที่ป้องกันได้เกือบทั้งสิ้นถ้าคุณมีพฤติกรรม อนามัยที่ถูกต้อง เพราะฉะนั้นถ้าจะลดราคาค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพในขณะนี้ก็คือ ประชาชนจะต้องมีพฤติกรรมอนามัยที่ถูก จะมีพฤติกรรมอนามัยที่ถูกต้องได้ก็จะต้องได้รับ ข้อมูลทางด้านสุขภาพที่ถูกต้อง ทันสมัยและต่อเนื่อง และต้องอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปราศจาก มลภาวะ สิ่งเหล่านี้เป็นสิ่งที่สําคัญ เพราะฉะนั้นประเด็นการปฏิรูปในทางด้านสร้างเสริม สุขภาพและป้องกันโรคจะเน้นในการที่จะให้ประชาชนมีศักยภาพในการที่จะดูแลสุขภาพ ของตัวเอง และรู้สึกว่าเป็นความรับผิดชอบที่จะต้องดูแลสุขภาพของตัวเองให้ดีอยู่เสมอ อาจจะมีมาตรการต่าง ๆ ที่ติดตามออกมาเพื่อให้รางวัลผู้ที่ดูแลสุขภาพของตัวเองได้เป็นอย่างดี ชุมชนโดยเฉพาะองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนี้จะต้องมีบทบาทสําคัญในการสร้างเสริม สุขภาพและป้องกันโรค โดยเฉพาะในการที่จะปกป้องประชาชนจากสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นภัย ต่อสุขภาพ โดยมาก พ.ร.บ. ซึ่งเกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมหรือ พ.ร.บ. สาธารณสุขในสมัยก่อน จะให้ความสําคัญเฉพาะในส่วนกลางหรือส่วนภูมิภาคในการที่จะปกป้องประชาชน ในขณะนี้ มีความจําเป็นที่จะต้องแก้ไขสิ่งเหล่านั้นเพื่อให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระดับ อบต. สามารถที่จะจัดการกับปัจจัยที่เป็นภัยต่อสุขภาพนี้ได้ เช่นสิ่งแวดล้อม ไม่ว่าจะเป็นเสียง ไม่ว่าจะเป็นมลภาวะอะไรต่าง ๆ ให้อยู่ในระดับของ อบต. หรือ อปท. ที่จะจัดการได้ อย่างถูกต้องตามกฎหมาย ในระดับจังหวัดก็จะมีระดับของบอร์ด (Board) ในการที่จะดูแล การสร้างเสริมสุขภาพ แล้วก็ป้องกันโรคด้วยเช่นเดียวกัน เพื่อที่จะเชื่อมโยงกับองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่น ส่วนในระดับประเทศนั้นสิ่งที่สําคัญที่สุดก็คือทําอย่างไรถึงจะให้รัฐบาลได้ตระหนัก ถึงความสําคัญของสุขภาพ ถึงความสําคัญของผลกระทบต่าง ๆ จากนโยบายสาธารณะ ที่มีต่อสุขภาพของประชาชน เพราะฉะนั้นวัตถุประสงค์ที่สําคัญที่สุดก็คือเราต้องการ ให้ทุกนโยบายของประเทศนั้นห่วงใยในด้านสุขภาพ หรือว่าพุต เฮลท์ อิน ออล โพลิซีส์ (Put health in all policies) เพราะฉะนั้นในระดับของชาติจะต้องสร้างกลไกให้ทุกนโยบาย ของภาครัฐคํานึงถึงสุขภาพ เช่นเป็นต้นว่าในมาตรา ๖๗ ของรัฐธรรมนูญ พ.ศ. ๒๕๕๐ ให้ทุกโครงการที่จะมีผลกระทบต่อสุขภาพได้ผ่านการประเมินทางด้านผลกระทบต่อสุขภาพด้วย ไม่ใช่ในทางด้านเศรษฐกิจเท่านั้น อันนี้ก็เป็นเรื่องของการปฏิรูปด้านสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคที่ให้มีทุกระดับที่มีในระดับชาติ ขอย้อนกลับไปนิดหนึ่งค่ะ ที่ในระดับชาติจะต้องเกิดนโยบายอันนี้ให้ได้นะคะ แล้วก็ปรับปรุง กฎหมายต่าง ๆ ระดับจังหวัดก็เป็นศูนย์กลางที่คอยมอนิเตอร์ (Monitor) ปัญหาทางด้าน สุขภาพในระดับจังหวัด แล้วก็หาทางในการแก้ไขโดยเฉพาะการป้องกันและการสร้างเสริม สุขภาพ ชุมชนนี้รับรู้ ได้มีศักยภาพที่จะปกป้องตัวเองแล้วก็มีศักยภาพในการที่มีพฤติกรรม อนามัยที่ถูกต้อง ผลสุดท้ายที่จะได้ ถ้าเผื่อว่าการปฏิรูปอันนี้ประสบความสําเร็จก็คือ ประชาชนมีสุขภาพที่ดีนะคะ มีตัววัดหลายตัวที่จะวัด แก่อย่างมีสุขภาพดี เฮลตี ไลฟ์ เยียร์ส (Healthy life years) คือแทนที่จะวัดความยืนยาวของชีวิต ไลฟ์ เอกซ์เพกเทนซี (Life expectancy) จําเป็นที่จะต้องดีเวลอป (Develop) เป็นเฮลตี ไลฟ์ เยียร์ส (Healthy life years) ขึ้นมาว่าอายุยืนยาวอย่างมีสุขภาพดีนี้เท่าไร เพราะคนไทยนี้ เราอายุยืนยาวโดยเฉลี่ยในขณะนี้ ๗๕ ปีแต่อายุยืนยาวที่มีสุขภาพดีคือแค่ ๖๕ ปีเท่านั้น หลังจากนั้นไปเป็นดิสอะบิลิตี ไลฟ์ เยียร์ส (Disability life years) ทั้งสิ้น นอกจากนั้น ก็จะต้องมีชุมชนที่มีสุขภาวะ และถ้าเผื่อเป็นไปได้ทุกจังหวัดในประเทศไทยเป็นเฮลตี ซิตี (Healthy city) คือเป็นเมืองแห่งสุขภาวะทั้งสิ้นนะคะ อันนี้ก็คือการปฏิรูปการสร้างเสริมสุขภาพ

ต่อไปคือการปฏิรูปการอภิบาลระบบสุขภาพ ซึ่งขอเริ่มต้นด้วยการปฏิรูป ระบบบริหารจัดการด้านสุขภาพก่อนนะคะ ในทางด้านนี้คงจะจําได้ว่าเราต้องการที่จะพุต เฮลท์ อิน ออล โพลิซีส์ (Put Health in All Policies) เพราะว่าผลกระทบต่อสุขภาพนี้ นอกเหนือไปจากกระทรวงสาธารณสุขแล้ว มีหลายกระทรวงที่เข้ามาเกี่ยวข้อง เพราะฉะนั้น การที่จะให้ทุกกระทรวงได้รับรู้ว่านโยบายต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นกระทรวงอุตสาหกรรม กระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ เรามีเกษตรกร ที่เจ็บป่วยด้วยพิษภัยจากการประกอบอาชีพนี้เป็นจํานวนมากต่อปีแล้วก็เสียชีวิตด้วย เพราะฉะนั้นทุกกระทรวงเหล่านี้จะต้องได้มาเข้าใจนะคะ ถ้าหากว่าจะทําเป็นเกษตรอินทรีย์ ไม่ใช้ปุ๋ยเคมีเลยจะได้ไหม อะไรต่าง ๆ เหล่านี้ก็เป็นสิ่งที่ควรจะได้มาพูดกันในระดับชาติ เพราะฉะนั้นเราได้กําหนดให้มีกลไกที่จะอภิบาลระบบในระดับประเทศ ก็คือแทนที่ จะมีกระทรวงสาธารณสุขและองค์กรมหาชนที่เกี่ยวข้องอยู่ในกลุ่มเดียวกันเท่านั้น เราจะกําหนดให้มีคณะกรรมการกําหนดนโยบายสุขภาพแห่งชาติซึ่งเป็นผู้บริหารระดับสูง ของประเทศ โดยมีภารกิจที่จะดูแลประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้เกิดนโยบายสาธารณะ ที่ใส่ใจต่อสุขภาพให้ได้นะคะ ถ้าไม่ได้มีบอร์ด (Board) อันนี้ก็คงจะหาโอกาสที่พูดกัน ให้เข้าใจอย่างต่อเนื่องเป็นไปได้ยาก นอกจากนั้นเราจะเห็นได้ว่าระบบการให้บริการนั้น ยังกระจัดกระจายอยู่นะคะ โดยเฉพาะการเงินในด้านของกองทุนต่าง ๆ ซึ่งต่างฝ่ายต่างบริหาร ไม่ได้มีการเชื่อมโยงซึ่งกันและกัน เพราะฉะนั้นนโยบายในระดับประเทศก็ควรจะได้บรรจุ อยู่ในบอร์ด (Board) อันนี้ แทนที่จะกระจัดกระจายอยู่ในกองทุนต่าง ๆ ก็คือทําอยู่ ๒ เรื่อง นโยบายทางด้านสาธารณสุข แล้วก็นโยบายการเงิน การคลังทางด้านสุขภาพ รองลงมาก็คือ การกําหนดคณะกรรมการสุขภาพเขตลดหลั่นลงไป เพราะเป็นการใช้ทรัพยากรที่คุ้มค่า แล้วก็เป็นการร่วมมือร่วมใจกัน ในแต่ละเขตของประเทศไทยนี้ปัญหาสุขภาพไม่เหมือนกัน งานวิจัยทุกปี ทุก ๕ ปีบอกกับเราอย่างนั้น เพราะฉะนั้นคนที่จะรู้และสามารถที่จะแก้ไข ปัญหาสุขภาพในระดับเขตได้ ในระดับพื้นที่ได้ ก็จะต้องเป็นแต่ละเขตสุขภาพด้วยกัน อันนี้เราก็สนับสนุนให้มีคณะกรรมการสุขภาพระดับเขตซึ่งรับนโยบายจากระดับชาติแล้วก็ มาพัฒนาให้เชื่อมโยงกับปัญหาในเขต เพราะฉะนั้นเมื่อเป็นนิติบุคคล การบริหารจัดการก็ควรจะมีการดูแลทั้งระบบบริการทั้งหมด ในเขตหนึ่งมีระบบบริการ ทางด้านสุขภาพไม่ใช่เฉพาะของกระทรวงสาธารณสุข มีทั้งของมหาวิทยาลัย คณะแพทย์ มีทั้งของทหาร มีทั้งของเทศบาลในท้องถิ่น มีทั้งหลายหน่วย เพราะฉะนั้นควรจะมาใช้ ทรัพยากรร่วมกันในรูปของเขตบริการสุขภาพ ประชาชนจะได้รับความสะดวกมากยิ่งขึ้น แล้วก็ทรัพยากรจะถูกแชร์กันใช้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น นอกจากนั้นก็จะเชื่อมโยงกับ คณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับจังหวัด อันนี้ก็เห็นความเชื่อมโยงกัน นอกจากนั้นแล้วสิ่งที่เราต้องการคือข้อมูลที่มีความถูกต้องชัดเจนเกี่ยวกับข้อมูลค่าใช้จ่าย แล้วก็ค่าบริการสุขภาพ ข้อมูลการเจ็บไข้ได้ป่วยว่าโรคนี้ได้รับการรักษาและมีค่าใช้จ่ายเท่าไร ทุกวันนี้แต่ละกองทุนต่างฝ่ายต่างเขียนไปเบิกเงิน ซึ่งข้อมูลไม่เชื่อมโยงกัน เราไม่รู้ภาพของ การเจ็บไข้ได้ป่วยที่ชัดเจน รวมทั้งการเงินบางทีมีการเบิกซ้ําซ้อนอะไรทํานองนี้ เพราะฉะนั้น สิ่งที่จําเป็นเร่งด่วนในขณะนี้ก็คือมีสํานักงานอยู่สํานักงานหนึ่งที่จะต้องจัดตั้งขึ้นมา เป็นสํานักงานที่เรียกว่า สํานักงานมาตรฐานสารสนเทศบริการสุขภาพ หรือ สมสส. ที่จะดูแล เกี่ยวกับเรื่องของค่าใช้จ่ายและโรคที่เจ็บป่วยทั้งหมดของคนไทยทั้ง ๓ กองทุน อันนี้ จะเป็นเนชันนัล เคลียริง เฮาส์ (National clearing house) ให้นะคะ แล้วข้อมูลที่ได้ จะประกอบในการใช้วางนโยบายในการให้บริการสาธารณสุขในแต่ละปี เพราะฉะนั้น องค์ประกอบของคณะกรรมการ แน่นอนในระดับชาติก็ต้องประกอบไปหลายหน่วยงานด้วยกัน แล้วอันนี้ก็เป็นโครงสร้างในระดับเขตต่าง ๆ ท่านที่ได้ทําเรื่องนี้มาด้วยตัวเองตลอด ดิฉันขออนุญาตท่านประธานนะคะ ขอเชิญท่าน พลอากาศเอก ขวัญชัย เอี่ยมรักษา ช่วยกรุณาบรีฟ (Brief) เรื่องนี้นิดเดียวค่ะ