กราบเรียนท่านประธานที่เคารพ ดิฉัน แพทย์หญิงพรพันธุ์ บุณยรัตพันธุ์ ในฐานะสมาชิก สปช. ด้านสาธารณสุข ดิฉันจะขอเสนอความความคิดเห็นนะคะ ในเรื่องของการปฏิรูปของระบบสาธารณสุขที่อยู่ในหมวด ๒ การปฏิรูปเพื่อลดความเหลื่อมล้ํา แล้วก็สร้างความเป็นธรรม แต่ว่าเมื่อหลังจากที่ได้พิจารณาทั้งหมดในมาตรา ๒๙๔ ซึ่งเป็นการปฏิรูปด้านสาธารณสุขในอนุมาตราต่าง ๆ แล้ว ตั้งแต่ (๑) (๒) (๓) แล้วก็ (๕) ดิฉันมองเห็นว่านอกจากจะเป็นการปฏิรูปเพื่อลดความเหลื่อมล้ําแล้ว ถ้าหากว่าทําได้สําเร็จ ตามกระบวนการเหล่านี้ก็จะสามารถที่จะทําให้เกิดความมีเสถียรภาพในการเงินการคลัง ของระบบสุขภาพได้ด้วยอีกเช่นเดียวกัน ซึ่งอันนี้เป็นความยั่งยืนของระบบ เพราะว่า การเพียงแต่ลดความเหลื่อมล้ําหรือสร้างความเป็นธรรมในระบบเท่านั้น มันอาจจะ ไม่สามารถที่จะทําให้ระบบซึ่งคิดว่าก็เป็นระบบที่ดีมากที่ทําให้ประชาชนคนไทยสามารถที่จะ มีการดูแลด้านสุขภาพได้ ๙๙ เปอร์เซ็นต์ จะยั่งยืนอยู่ได้ เพราะว่าทั้งหมดนี้ ใช้เงินงบประมาณของรัฐเกือบทั้งหมดนอกจากระบบประกันสังคมซึ่งมีผู้ประกันตน มีส่วนออกเงินด้วย เพราะฉะนั้นในการขอเสนอเพื่อปรับหรือขอแก้ไข ก็จะเสนอด้วย วัตถุประสงค์ที่ต้องการที่จะทั้งลดความเหลื่อมล้ําและให้เกิดความมีเสถียรภาพ ในระบบการเงินการคลังทางด้านสุขภาพไปด้วยนะคะ สิ่งที่หลายท่านคงจะทราบดีว่ามันมีการศึกษาวิจัยหลายชิ้นในประเทศเราที่ระบุว่าถ้าหากว่า จะทําให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพอยู่ในสภาพที่เศรษฐกิจของประเทศจะรองรับได้ ก็คือวัดด้วย เปอร์เซ็นต์ของจีดีพี (GDP) ซึ่งการเติบโตของค่าใช้จ่ายไม่ควรจะโตให้เร็วกว่าการเติบโต ขยายตัวของเศรษฐกิจหรือว่าผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ เพราะฉะนั้นสถานการณ์ เหล่านั้นสรุปได้ว่าถ้าหากว่าเรามีระบบบริการสาธารณสุขที่มีการเชื่อมโยงกันเป็นระบบคือ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมินี้ และมีทรัพยากรเพียงพอในการจัดการบริหารก็คือคน แล้วก็เทคโนโลยีต่าง ๆ รวมทั้งมีการกําหนดสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานที่เหมือนกัน ประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจในด้านสุขภาพ หลีกเลี่ยงจากวิถีชีวิตที่จะทําให้เกิดความเสี่ยงทางด้านสุขภาพ อัตราการเป็นโรคเรื้อรังก็ลดลง สิ่งเหล่านี้จะทําให้ค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพต่อจีดีพี อยู่ในสภาวะที่เหมาะสม ไม่เพิ่มมากแล้วก็อาจจะประมาณเท่า ๆ กับการขยายตัว ของเศรษฐกิจที่รองรับไว้ได้ อันนี้เป็นสิ่งที่ได้ผ่านการศึกษาวิจัยมาแล้ว เพราะฉะนั้นก็เป็นการดี ที่ในการปฏิรูปนี้ได้เสนอให้ใน (๑) ก็คือการเร่งรัดพัฒนาระบบสุขภาพที่ให้ความสําคัญต่อ การจัดบริการสุขภาพ ปฐมภูมิ ที่เน้นพื้นที่เป็นฐาน ประชาชนเป็นศูนย์กลาง รวมทั้งการสร้างเสริม สุขภาพและการป้องกันโลกและภัยที่คุกตามต่อสุขภาพเพื่อนําไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืน ของสังคมไทยโดยให้ชุมชนและองค์การบริหารท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการดําเนินการดังกล่าว ในอนุมาตรานี้ดิฉันคิดว่ามันก็เป็นการถูกต้องที่จะเน้นในเรื่องของระบบบริการปฐมภูมิ เพราะถ้าทําให้ดีก็จะเป็นเหมือนกับเกท คีพเปอร์ (Gate keeper) ที่จะทําให้ความหนาแน่น ในระบบโรงพยาบาลจังหวัดหรือเซคคันดารี (Secondary) และเทอเทียรี แคร์ (Tertiary care) นั้น ลดลงบุคลากรทางด้านการแพทย์สามารถที่จะดูแลคนไข้ที่มีความเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง แล้วก็มีอาการมากได้อย่างละเอียดถี่ถ้วนมากยิ่งขึ้น ลดโหลดของโรงพยาบาลลงไปได้ รวมทั้งการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค อันนี้มีความสําคัญมาก ถ้าเผื่อว่าทําได้ อย่างมีประสิทธิภาพก็เท่ากับทําให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงแล้วก็ลดอัตราการเจ็บป่วยจาก โรคเรื้อรัง ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขอยู่ในขณะนี้แล้วก็มีค่ารักษาพยาบาลที่แพงมาก จนเป็นสาเหตุสําคัญที่ทําให้การเงินการคลังของสุขภาพมีปัญหาอยู่ในขณะนี้ ถ้าหากว่า ประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี เขาก็สามารถที่จะลดอัตราการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังลง แล้วเรากําลังจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ในเวลาอีกไม่นานนี้นะคะ ปี ๒๕๖๘ ปีนี้ก็ ๒๐ เปอร์เซ็นต์ เข้าไปแล้วของผู้สูงอายุในประเทศไทย ถ้าผู้สูงอายุเหล่านั้นเป็นผู้สูงอายุที่สุขภาพดีทั้งหมดนะคะ เข้มแข็ง เขามีมาตรการที่จะวัด คุณจะวัดด้วยความยืนยาวของอายุที่มีสุขภาพดีก็ตามที สามารถจะลดค่าใช้จ่ายลงไปอีก เพราะไม่อย่างนั้นถ้าเผื่อประชาชนเข้าสู่วัยที่สูงอายุนี้ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็จะสูงขึ้นไม่ต่ํากว่า ๓ หรือ ๔ เท่า แต่ถ้าหากว่าเป็นประชาชนสูงอายุที่มีสุขภาพดี ค่าใช้จ่ายอันนี้จะไม่เพิ่มมากจนกระทั่ง ส่งผลกระทบต่อระบบการเงินการคลัง เพราะฉะนั้นดิฉันก็อยากจะให้เน้นในเรื่องของ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่ในขณะเดียวกันนี้นะคะ ก็อยากให้เพิ่มเติมว่า ในขณะนี้ประเทศไทยเรามีระบบการแพทย์ที่เป็นพื้นฐานของเราตั้งแต่นานมากมาแล้ว ก็คือระบบการแพทย์แผนไทย ซึ่งในด้านของการรักษาพยาบาล หรือแม้แต่การสร้างเสริมสุขภาพ ก็ได้มีการทดลองในเชิงวิทยาศาสตร์ของยาหลาย ๆ ชนิดที่ระบุว่าสามารถที่จะใช้ในการรักษาโรค บางโรคได้ แล้วก็เป็นโรคที่เป็นมากในประชาชนด้วย รวมกระทั่งถึงสิ่งที่อาจจะเป็นโพรมิสซิง เอวิเดนซ์ (Promising evidence) ก็คือการรักษาโรคที่สลับซับซ้อน เช่น โรคเบาหวาน โรคมะเร็งอะไรต่าง ๆ ได้ ซึ่งถ้าหากว่าระบบการแพทย์แผนไทยได้ผลเราจะลดค่าใช้จ่าย ทางด้านสุขภาพลงไปได้มากทีเดียว เพราะฉะนั้นดิฉันอยากจะเสนอให้เพิ่มว่าหลังจาก การป้องกันโรคและภัยคุกคามต่อสุขภาพแล้ว โดยมี ๒ ระบบ การรักษาควบคู่กันไป ก็คือแพทย์แผนปัจจุบันและแพทย์แผนไทย เพื่อนําไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของสังคมไทยนะคะ ทั้งนี้โดยให้ชุมชน องค์กรบริหารท้องถิ่น และขอเติมภาคเอกชนลงไปด้วยนะคะ เพราะในหมวดอื่น ๆ ของทางด้านสาธารณสุขในภาคอื่น ๆ ท่านรวมเอกชนเข้ามาด้วย แต่ทําไมถึงได้ตกหล่นไปในเรื่องของการปฏิรูป โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรามักจะเบลม (Blame) เอกชนว่ามีค่าใช้จ่ายที่ราคาแพง แต่ว่าทําไมเราไม่แสวงหาความร่วมมือระหว่าง ๒ ระบบนี้ แล้วโดยเฉพาะด้วยกลไกของเขตสุขภาพ ความร่วมมือระหว่างภาครัฐ ภาคเอกชน แล้วก็องค์กรอื่น ๆ ทางภาครัฐจะช่วยระบบบริการสุขภาพให้มีประสิทธิภาพสูงยิ่งขึ้นนะคะ นอกจากนั้นในข้อ ๒ ใน (๒) มีการเสนอให้ปฏิรูประบบบริหารจัดการระบบการเงินการคลัง ของกองทุนสุขภาพให้มีลักษณะและมาตรฐานใกล้เคียงกัน มีความเสมอภาค แล้วก็เป็นธรรม ซึ่งอันนี้มันก็อยู่ในสิ่งที่เขาศึกษามาแล้วว่า ถ้าหากว่าระบบบริการสุขภาพนั้นมีมาตรฐาน ที่เหมือนกัน หรือใกล้เคียงกัน แล้วก็บริหารโดยองค์กรซึ่งร่วมกัน มันก็จะลดค่าใช้จ่าย ได้ทั้งหมด ซึ่งดิฉันคิดว่าตรงนี้ก็สอดคล้องกับสิ่งที่ภาครัฐกําลังดําเนินการอยู่ ก็คืออย่างไรก็ตาม เราต้องทําความชัดเจนในเรื่องค่าใช้จ่าย ทางด้านสุขภาพ รวมทั้งรวมระบบการเบิกจ่าย ให้มันเป็นระบบเดียวกันให้ได้นะคะ ซึ่งตรงนี้ดิฉันคิดว่าอาจจะเสนอให้ตัดตอนท้ายออกนะคะ เพราะว่ามันซ้ํากับสิ่งที่กล่าวมาแล้ว คือ ตัดตั้งแต่เพื่อดูแลภาพรวมและความยั่งยืนของการคลัง ให้เกิดนโยบาย การดําเนินการที่เป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ํา มีประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ มีมาตรฐานเป็นที่ยอมรับในการให้บริการสาธารณสุข ท่านพูดมาเรียบร้อยแล้วตั้งแต่ (๒) เริ่มต้นของ (๒) คงจะไม่มีความจําเป็นที่จะต้องซ้ําอีกนะคะ แต่ข้อ ๓ มันมีความสําคัญมาก คือบอกว่าเราจําเป็นที่จะต้องควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพด้วยการส่งเสริมให้ประชาชน สามารถมีข้อมูลพื้นฐานในการดูแลสุขภาพของตนเอง ซึ่งก็คงจะหมายถึงว่าเมื่อมีข้อมูลแล้ว วิเคราะห์ถูก ก็นําไปปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เมื่อมีพฤติกรรมถูก ลดพฤติกรรมเสี่ยงก็สามารถจะ ลดการเกิดโรคได้นะคะ สิ่งเหล่านี้มันเป็นหลายโพรเซส ขั้นตอน ในการตัดสินใจของ ประชาชน และดิฉันก็เรียนแล้วว่าเราจะหวังผล ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์คงไม่ได้นะคะ แล้วปัจจัยที่ว่าสิ่งที่เราจะต้องลดให้ได้คืออัตราการป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ซึ่งเป็นโรคซึ่งเมื่อเป็นแล้ว บางคนต้องรักษาไปตลอดชีวิต เช่น เบาหวาน เช่น ไฮเปอร์เทนชัน (Hypertension) ซึ่งอันนี้เป็นค่าใช้จ่ายที่สูงมากนะคะ เพราะฉะนั้นถ้าไม่เป็นจะเป็นการลดค่าใช้จ่ายที่ได้ผล มากที่สุด เพราะฉะนั้นเราต้องทําทุกวิถีทางที่จะให้อัตราการเกิดโรคเรื้อรัง เอ็นซีดี (NCD) ต่าง ๆ ที่เป็นปัญหาสุขภาพที่สําคัญของประเทศลดลงให้ได้ เพราะฉะนั้นการที่จะปล่อยให้ ประชาชนได้รับข้อมูลแล้วก็ให้เขาคิดเองเพื่อที่จะมาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอาจจะได้ผลไม่ถึง ๕๐ เปอร์เซ็นต์ด้วยซ้ําไป เพราะฉะนั้นดิฉันขอเสนอให้ปรับเปลี่ยนว่าถ้าท่านไม่ต้องการที่จะ แตะต้องว่าให้ประชาชนมีหน้าที่เพราะกลัวว่าจะมีบทลงโทษตามมา แต่ในความจริงแล้ว มันไม่จําเป็นจะต้องลงโทษเสมอไป มันอาจจะเป็นการให้รางวัลก็ได้ แต่ถ้าหากว่าจะเซนซิทีฟ (Sensitive) มากกับเรื่องนี้ ดิฉันขอเสนอว่าอยากจะให้ปรับเปลี่ยนว่ารัฐมีหน้าที่ คือผลักดันหน้าที่ ให้เป็นเรื่องของรัฐบาลไปเลยว่าให้มีหน้าที่ดําเนินการให้ประชาชนมีข้อมูลพื้นฐานในการ ดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัวและชุมชน และให้มีพฤติกรรมด้านสุขภาพที่ถูกต้องด้วย อันนี้รัฐต้องทําจะโดยวิถีทางอย่างไรก็ตาม ให้ประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องให้ได้ ซึ่งก็มีหลากหลายวิธีถ้าไม่ต้องการที่จะให้ประชาชนเสี่ยง อาจจะมีบทลงโทษ ถ้าเขามีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่ถูกต้อง ก็ให้รัฐนั่นละมีหน้าที่ การลงโทษภาครัฐอาจจะง่ายกว่า การลงโทษประชาชน อันนี้ก็เป็นข้อเสนอ แต่อย่างไรก็ตามอันนี้มีความสําคัญมาก ถ้าคุณลดเรื่องนี้ไม่ได้ค่าใช้จ่ายทางด้านบริการสุขภาพก็ลดไม่ได้ แล้วเมื่อค่าใช้จ่ายลดไม่ได้ เราอาจจะมีปัญหาอย่างยิ่งในระบบการเงิน การคลังของด้านสุขภาพในเวลาประมาณ ๑๐ กว่าปีข้างหน้าสิ่งที่จะเกิดขึ้นก็คือหนี้สาธารณะ ซึ่งจะเกินกว่าวินัยการคลังที่จะยอมรับได้ อาจจะไปถึง ๑๐๐ เปอร์เซ็นต์ของจีดีพี อันนั้นเป็นสิ่งที่จะเกิดขึ้นได้ถ้าดูแนวโน้มของการเพิ่มของ ค่าใช้จ่ายในระบบบริการสุขภาพค่ะ

อีกเรื่องหนึ่งที่อยากจะเสนอให้มีการพิจารณาคือในข้อ ๕ ปฏิรูประบบการผลิต และการกระจายของบุคลากรทางการแพทย์ไปสู่ชนบท โดยส่งเสริมการผลิตบุคลากร ด้านการแพทย์ผ่านสถาบันการศึกษาของรัฐและเอกชน ความจริงแล้วเราต้องการอยากให้ใช้คําว่า บุคลากรด้านการรักษาพยาบาล มากกว่า เพราะว่าความจริงแล้วเราต้องการทั้งแพทย์ และทั้งพยาบาล ซึ่งถ้าหากว่าจะให้ระบบบริการปฐมภูมิมีประสิทธิภาพจริง ๆ เราต้องการ แพทย์เฉพาะทางด้วยซ้ําไปก็คือแฟมิลี เมคดิซิน (Family medicine) ซึ่งจากการคํานวณ เราจะต้องผลิตแพทย์เหล่านี้เพิ่มขึ้นอีก ถ้าเผื่อจะให้พอด้วยเรโช (Ratio) ที่เหมาะสม ก็คือประมาณ ๔๐,๐๐๐ กว่าคน พยาบาลที่เราขาดอยู่ขณะนี้จํานวนถึง ๓๐,๐๐๐ กว่าคน เพราะฉะนั้นสิ่งเหล่านี้นอกจากการผลิตแล้วยังต้องมีการกระจายให้เหมาะสมด้วย เพราะฉะนั้นดิฉันก็ขอเสนอว่าให้ปฏิรูประบบการผลิตและการกระจายบุคลากร ด้านการรักษาพยาบาลให้มีการกระจายที่เพียงพอและทั่วถึงทั้งประเทศ โดยความร่วมมือกับ สถาบันการศึกษาทั้งภาครัฐ เอกชน แล้วก็ท้องถิ่น เพื่อความยั่งยืน เพราะฉะนั้นสิ่งที่อยากจะ ฝากไว้สุดท้ายก็คือมันมีความเชื่อมโยงกันมากเลยระหว่างระบบเศรษฐกิจกับความเป็นไปได้ ความยั่งยืนของระบบบริการสุขภาพ ถ้าหากว่าเมื่อไรจีดีพีของท่านเติบโตไม่ต่ํากว่า ๕ เปอร์เซ็นต์ ท่านไม่ต้องวิตกมาก แต่ถ้าหากว่าเรายังติดอยู่ในกับดักของประเทศรายได้ปานกลาง หรือมิดเดิล อินคัม แทรพ (Middle income trap) ท่านต้องคิดถึงระบบของการเติมเงิน เข้ามาในระบบนี้นะคะ ซึ่งการแพทย์แผนไทยจะช่วยท่านได้ การที่ให้ประชาชนรู้จักหน้าที่ในการที่จะรับผิดชอบ ในการที่จะช่วยรัฐในการแบ่งเบา ถ้าหากเขามีศักยภาพที่จะทําได้เป็นสิ่งที่จําเป็นจะต้องทําถ้าหากว่าการเติบโตทางเศรษฐกิจของเรา ยังอยู่ในระดับนี้ โคเพย์ (Co-pay) ก็จะต้องคิดให้ดีด้วยว่าเราจะต้องทําอย่างไร หรือปฏิรูป ระบบภาษี อันนี้เป็นสิ่งที่เราจะต้องกล้าเผชิญ แล้วก็พูดความจริงกันตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ขอบพระคุณค่ะ